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Wissenschaftliche Leitlinien

Die Grundlage unserer Kurse und Seminare bilden die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) in ihrer jeweils geltenden Fassung (Aktuell 2015).

Die ERC-Leitlinien sind bereits seit langer Zeit Grundlage für die Wiederbelebung im medizinisch-professionellen Bereich. Seit 2015 beinhalten die ERC-Leitlinien auch Handlungsempfehlungen speziell für die Erste-Hilfe durch medizinische Laien und bieten wichtige, evidenzbasierte Begründungen für die derzeitigen Erste-Hilfe-Maßnahmen oder empfehlen Änderungen der momentanen Praxis.

Im unteren Abschnitt kannst du die für unsere Kurse und Seminare relevanten Leitlinien durchlesen, indem du diese anklickst.

Erste Hilfe | Kapitel 9 Leitlinien 2015 des ERC

Notfall Rettungsmed 2015 · 18:1003–1015 DOI 10.1007/s10049-015-0093-x Online publiziert: 14. Oktober 2015 © European Resuscitation Council (ERC), German Resuscitation Council (GRC), Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015

D.A. Zideman1 · E.D.J. De Buck2 · E.M. Singletary3 · P. Cassan4 · A.F. Chalkias5 · T.R. Evans6 · C.M. Hafner7 · A.J. Handley8 · D. Meyran9 · S. Schunder-Tatzber10 · P.G. Vandekerckhove11,12,13 1  Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK 2  Centre for Evidence-Based Practice, Belgian Red Cross-Flanders, Mechelen, Belgien 3  Department of Emergency Medicine, University of Virginia, Charlottesville, USA 4  Global First Aid Reference Centre, International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, Paris, Frankreich 5  National and Kapodistrian University of Athens, Medical School, MSc „Cardiopulmonary Resuscitation“, Hellenic Society of Cardiopulmonary Resuscitation, Athens, Griechenland 6  Wellington Hospital, Wellington Place, London, UK 7  Department of General Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Medical University of Vienna, Vienna, Österreich 8  Colchester University Hospitals NHS Foundation Trust, Colchester, UK 9  French Red-Cross, Paris, Frankreich 10  Austrian Red Cross, National Training Center, Vienna, Österreich 11  Belgian Red Cross-Flanders, Mechelen, Belgien 12  Department of Public Health and Primary Care, Faculty of Medicine, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgien 13  Belgium and Faculty of Medicine, University of Ghent, Gent, Belgien

Erste Hilfe Kapitel 9 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council

Einführung

2005 bildete die American Heart Association (AHA) zusammen mit dem amerikanischen Roten Kreuz (ARC) den „Nationalen Wissenschaftlichen Rat für Erste Hilfe“ zur Evaluierung der auf ErsteHilfe-Maßnahmen bezogenen wissenschaftlichen Studien im Zusammenhang mit praktischen Erste-Hilfe-Maßnahmen. Auf dieser Basis wurden im selben Jahr die AHA-ARC-Leitlinien zur Ersten Hilfe herausgegeben. Dieser Beirat wurde später mit Vertretern verschiedener internationaler Erste-Hilfe-Organisationen erweitert, und daraus entstand der „Internationale Wissenschaftlichen Rat für Erste Hilfe“ (IFASAB). Dieser prüfte die wissenschaftliche Literatur zur Ersten Hilfe und veröffentlichte 2010 in Zusammenarbeit mit dem „International Liaison Committee on Resuscitation“ (ILCOR) Handlungsempfehlungen zur Wiederbelebung [1, 2].
Erst 2012 rief ILCOR eine internationale Erste-Hilfe-Task-Force mit Vertretern aller einzelnen, internationalen Mitgliedsorganisationen und dem ARC ins Leben. Der ERC hat durch seine beteiligten Mitglieder als Fragestellungsgeber und durch die Bereitstellung von Sachverständigengutachten in der Arbeitsgruppe direkt mitgewirkt. Bis zur ILCORKonsensus-Konferenz im Frühjahr 2015 hatte die Arbeitsgruppe, unter Anwendung der Methode „Einstufung von Empfehlungen, Beurteilungen, Entwicklung und Evaluation (GRADE)“ in Kombination mit dem ILCOR-System zur wissenschaftlichen Bewertung und Beurteilung (SEERS), eine umfassende Bewertung zu 22 Fragestellungen vorgelegt. Davon waren 17 aus den AHA- und ARC-Konsensus-Dokumenten von 2010 abgeleitet. Die restlichen fünf Fragestellungen behandelten neue von der Erste-Hilfe-Arbeitsgruppe ausgewählte Inhalte, die auf aktuellen medizinischen Problemen basieren. Al
le 22 Fragestellungen wurden nach dem Format „Population Intervention Comparison Outcome“ (PICO) ausgearbeitet und literaturgestützt in Suchstrategien umgewandelt, sodass die wissenschaftlich begründeten Aussagen in regelmäßigen Abständen während des gesamten Prozesses und in Zukunft mit den gleichen Suchkriterien neu bewertet werden können. Mit Herausgabe dieser Leitlinien auf der Grundlage des wissenschaftlichen Konsenses und der Behandlungsempfehlungen 2015 behauptet der ERC nicht, dass dies eine umfassende Überprüfung aller Erste-Hilfe-Fragestellungen darstellt. Die Bewertungen der 22 Fragen in diesem Kapitel bieten wichtige, evidenzbasierte Begründungen für die derzeitigen ErsteHilfe-Maßnahmen oder empfehlen Änderungen der momentanen Praxis. Es ist zu hoffen, dass die Suchstrategien, die entwickelt wurden, auch auf neu publizierte Forschungsergebnisse angewendet werden. Die Arbeitsgruppe wird durch erneute Prüfung der im Jahr 2010 bereits durchgesehenen 30 Fragestellungen ihre Arbeit fortsetzen und neue auf Grundlage von aktuellen Fragen und der sich entwickelnden medizinischen Praxis behandeln.

GRADE und Erste Hilfe

GRADE ist ein standardisiertes und transparentes Verfahren für die Bewertung von wissenschaftlichen Daten. Für den 2015 Consensus on Science kombinierte ILCOR GRADE mit den Suchkriterien von PICO und dem eigenen System SEERS. Der Prozess beinhaltete mehr als 50 geplante Schritte, er umfasst die Auswahl einer PICO-Fragestellung, die Entwicklung einer geeigneten Strategie zur Suche in den wissenschaftlichen Datenbanken, eine Bewertung der gefundenen Quellen auf ihre Relevanz für die PICO-Fragestellung, eine Analyse der individuell herausgesuchten Publikationen auf Hinweise für einen Bias und Qualitätsindikatoren für die ausgewählten Endpunkte, eine Analyse der wissenschaftlichen Ergebnisse, das Einfügen der Informationen in eine zusammenfassende Ergebnistabelle sowie das Überführen der Daten in ein GRADE-Evidenzprofil. Für jede PICOFragestellung haben jeweils zwei Gutachter unabhängig voneinander Studien ausgewählt und eigenständig die Risikoanalysen auf einen Bias durchgeführt. Ein Empfehlungsentwurf wurde formuliert, der eine Balance herstellt zwischen der Beweiskraft der untersuchten Daten und den Vor- und Nachteilen. In einem standardisierten Format wurden die Endergebnisse der ILCOR-First-Aid-Task-Force vorgestellt und diskutiert. Bei der 2015 Consensus on Science Conference wurde die gefundene Behandlungsempfehlung ILCOR vorgestellt und abschließende Empfehlungen formuliert [3]. In der Ersten Hilfe gibt es eine ganze Reihe von Gesichtspunkten, für die nur wenige oder gar keine veröffentlichten Belege vorliegen. Deren Durchführung basiert lediglich auf Expertenmeinungen, Tradition und gesundem Menschenverstand. Der GRADE-Prozess unterstreicht das Fehlen von echten wissenschaftlichen Belegen bei vielen der heute durchgeführten Praktiken. In einigen Fällen konnte die Task-Force keine Empfehlungen abgeben, die auf wissenschaftlichen Studien gründen. Sie hat für jede Behandlungsempfehlung eine „Werte und Präferenzen“-Erklärung abgegeben, um Einschränkungen und befürwortende Aspekte zu beschreiben. Damit soll auch auf die vorhandenen Wissenslücken hingewiesen werden, um weitere Untersuchungen und Forschungsarbeiten anzustoßen. Beim Schreiben dieser Leitlinien sind sich die Verfasser vollkommen im Klaren darüber, dass der „Consensus on Science“ Empfehlungen hervorgebracht hat, die als Grundlage nur eine erprobte und sichere klinische Anwendung vorweisen können. Die Verfasser haben diese zusätzlichen klinischen Empfehlungen als eine abgestimmte Expertenmeinung mit dem Hinweis „gute klinische Praxis“ gekennzeichnet, um sie von den Leitlinien zu unterscheiden, die auf einem wissenschaftlichen Prozess beruhen.

Die Definition von Erster Hilfe 2015

Erste Hilfe ist definiert als Hilfsmaßnahmen und Anfangsbehandlungen bei einer akuten Erkrankung oder Verletzung. Erste Hilfe kann von jedermann in jeder Situation durchgeführt werden. Ein Ersthelfer ist definiert als jemand, der in Erster Hilfe ausgebildet ist und folgendes beherrscht: 5 Erkennen, beurteilen und priorisieren der Notwendigkeit zur Durchführung von Erste-Hilfe-Maßnahmen, 5 Anwendung der Erste-Hilfe-Maßnahmen mit entsprechenden Kompetenzen, 5 Erkennen eigener Grenzen und Anforderung weiterer Hilfe, falls erforderlich.

Die Ziele der Ersten Hilfe sind Leben zu erhalten, Leiden zu lindern, weitere Erkrankungen oder Verletzungen zu verhindern und die Genesung zu fördern.

Diese von der ILCOR-Erste-Hilfe-Arbeitsgruppe erstellte Definition der Ersten Hilfe thematisiert die Notwendigkeit für den Ersthelfer, Verletzungen und Erkrankungen zu erkennen, entsprechende Basisfertigkeiten zu entwickeln, mit der Durchführung von Erstmaßnahmen zu beginnen und gleichzeitig bei Bedarf
den Rettungsdienst oder andere medizinische Hilfe anzufordern. Alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für Ersthelfer sollen auf medizinisch solider Basis stehen und auf wissenschaftlicher, evidenzbasierter Medizin beruhen. Bei einem Mangel an fundierten Erkenntnissen muss eine abgestimmte Expertenmeinung vorliegen. Der gesamte Erste-HilfeBereich ist nicht streng wissenschaftlich beschreibbar, da er sowohl durch die Art der Ausbildung als auch durch behördliche Anforderungen beeinflusst wird. In den einzelnen Ländern, Staaten und Regionen existieren Unterschiede im Umfang der Ersten Hilfe. Daher müssen die hier beschriebenen Leitlinien an die jeweils geltenden Umstände, Notwendigkeiten und behördlichen Vorgaben angepasst werden. Erste-Hilfe-Maßnahmen, die von Leitstellendisponenten angeleitet werden, sind beim Entwicklungsprozess der Leitlinien 2015 nicht evaluiert und nicht in diese Leitlinien aufgenommen worden.

Zusammenfassung der Leitlinien für Erste Hilfe 2015

Erste Hilfe bei medizinischen Notfällen

Lagerung einer bewusstlosen Person mit erhaltener Atmung

Lagern Sie bewusstlose Personen mit erhaltener Spontanatmung in stabiler Seitenlage, und lassen Sie sie nicht in Rückenlage liegen. Unter bestimmten Bedingungen kann es nicht angezeigt sein, den Betroffenen in eine stabile Seitenlage zu bringen, z. B. bei Schnappatmung im Rahmen einer Reanimation oder in Traumasituationen.

Optimale Lagerung eines Patienten im Kreislaufschock

Lagern Sie Personen mit Kreislaufschock in Rückenlage. Wenn keine Hinweise auf ein Trauma vorliegen, heben Sie passiv die Beine an, um eine weitere vorübergehende Verbesserung (< 7 min) der Lebenszeichen zu erreichen. Die klinische Signifikanz dieser vorübergehenden Verbesserung ist ungeklärt.

Sauerstoffgabe in der Ersten Hilfe

Für die Sauerstoffzugabe durch Ersthelfer gibt es derzeit keine unmittelbare Indikation.

Gabe von Bronchodilatatoren

Helfen Sie Asthmatikern mit akuten Atemproblemen bei der Einnahme ihrer bronchienerweiternden Therapie. Jeder Ersthelfer muss mit deren verschiedenen Anwendungsmethoden vertraut sein.

Erkennen eines Schlaganfalls

Verwenden Sie bei Verdacht auf einen Schlaganfall ein standardisiertes Schlaganfallerfassungssystem, um die Diagnosestellung zu verkürzen und keinen Zeitverlust bis zum Beginn einer wirksamen Therapie entstehen zu lassen. Jeder Ersthelfer muss mit der Anwendung von FAST („Face, Arm, Speech Tool“) oder CPSS („Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale“) vertraut sein, um bei der frühzeitigen Erkennung eines Schlaganfalls helfen zu können.

Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) bei Brustschmerzen

Bei Verdacht auf einen Herzinfarkt (ACS/ AMI) im präklinischen Bereich geben Sie frühzeitig allen erwachsenen Patienten mit Brustschmerzen 150–300 mg Acetylsalicylsäure als Kautablette. Das Risiko für Komplikationen, Anaphylaxie oder schwerwiegende Blutungen, ist sehr gering. Geben Sie Erwachsenen mit Brustschmerzen keine Acetylsalicylsäure, wenn die Ursache der Beschwerden unklar ist.

Zweitgabe (Nachinjektion) von Adrenalin bei Anaphylaxie

Geben Sie allen Personen mit einer Anaphylaxie im präklinischen Bereich eine zweite intramuskuläre Adrenalindosis, wenn die Symptome innerhalb von 5–15 min nach der Anwendung eines intramuskulären Adrenalin-Autoinjektors nicht besser geworden sind. Auch bei einem Wiederauftreten der Symptome kann eine zweite intramuskuläre Dosis Adrenalin notwendig sein.

Behandlung einer Unterzuckerung/ Hypoglykämie

Geben Sie ansprechbaren Patienten mit einer symptomatischen Hypoglykämie
Traubenzuckertabletten, die einer Glukosemenge von 15–20 g entsprechen. Sollten keine Traubenzuckertabletten zur Verfügung stehen, können andere zuckerreiche Nahrungsmittel gegeben werden.

Erschöpfungsbedingter Flüssigkeitsmangel und Rehydrierungstherapie

Geben Sie Personen mit einem einfachen anstrengungsbedingten Flüssigkeitsmangel Rehydrationsgetränke mit 3–8 % Kohlenhydrat-Elektrolyt-Anteilen (CE). Als vertretbare Alternativen können unter anderem Wasser, 12 %-CE-Lösungen, Kokosnusswasser, Milch mit 2 % Fett oder Tee, wahlweise mit oder ohne zusätzlichem Kohlenhydrat-Elektrolyt-Anteil, als Getränk angeboten werden.

Augenverletzungen durch chemische Substanzen

Spülen Sie eine Augenverletzung durch chemische Substanzen sofort und ausgiebig mit großen Mengen an klarem Wasser. Veranlassen Sie eine medizinische Notfallbehandlung durch Fachpersonal.

Erste Hilfe bei Traumanotfällen

Blutstillung

Wenn möglich, stoppen Sie äußere Blutungen durch direkte Druckanwendung mit oder ohne Zuhilfenahme eines Verbands. Versuchen Sie nicht, starke Blutungen durch körpernahe Druckpunkte oder das Anheben einer Extremität zu stillen. Bei kleineren oder geschlossenen Extremitätenblutungen kann möglicherweise eine lokale Kühlbehandlung, wahlweise mit oder ohne Druckanwendung, nützlich sein.

Blutstillende Auflagen

Benutzen Sie bei stark blutenden äußeren Wunden, die durch direkten Druck allein nicht kontrollierbar sind oder deren Lage einen direkten Druck nicht zulassen, blutstillende Auflagen. Die sichere und wirksame Handhabung einer blutstillenden Auflage erfordert regelmäßiges Training.

Einsatz eines Tourniquets (Abbindesystem)

Benutzen Sie bei stark blutenden Wunden an einer Extremität, die durch direkten Druck allein nicht kontrollierbar sind, einen Tourniquet. Die sichere und wirksame Handhabung eines Tourniquets erfordert regelmäßiges Training.

Geraderichten eines Knochenbruchs mit Fehlstellung

Korrigieren Sie die Fehlstellungen eines Bruches der langen Röhrenknochen nicht. Schützen Sie die verletzte Extremität durch eine Ruhigstellung der Fraktur. Ein Geraderichten von Knochenbrüchen soll nur von Helfern durchgeführt werden, die speziell in diesen Techniken ausgebildet sind.

Erstversorgung einer offenen Thoraxverletzung

Lassen Sie offenen Thoraxverletzungen offen zur Umgebung, decken Sie sie nicht mit einem Verband ab oder verwenden Sie einen luftdurchlässigen Verband. Stillen Sie punktuelle Blutungen durch lokalen Druck.

Einschränkung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit

Das routinemäßige Anlegen eines Halskragens durch Ersthelfer wird nicht empfohlen. Beim Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung soll der Kopf manuell gehalten werden, um nicht achsengerechte Bewegungen einzuschränken bis erfahrene Helfer eingetroffen sind.

Erkennen einer Gehirnerschütterung

Obwohl ein Beurteilungssystem für Gehirnerschütterungen eine große Hilfe für die Früherkennung solcher Verletzungen durch einen Ersthelfer wäre, steht bisher noch kein einfaches und validiertes System für den praktischen Gebrauch zur Verfügung. Jede Person mit Verdacht auf eine Gehirnerschütterung soll von einem professionellen Helfer beurteilt werden.

Kühlung von Verbrennungen

Verbrennungen sollen so schnell wie möglich für 10 min mit Wasser gekühlt werden.

Verbinden von Verbrennungen

Nach einer Kühlbehandlung sollen Verbrennungen mit einer lockeren sterilen Auflage verbunden werden.

Zahnverlust

Sofern ein Zahn nicht sofort reimplantiert werden kann, bewahren Sie ihn in Hanks-Salz-Puffer-Lösung („Hank’s Balanced Salt Solution“) auf. Sollte die Lösung nicht verfügbar sein, verwenden Sie Propolis, Eiweiß, Kokosnusswasser, Ricetral, Vollmilch, Kochsalzlösung oder phosphatgepufferte Kochsalzlösung (in dieser Reihenfolge) und bringen Sie den Verletzten so schnell wie möglich zum Zahnarzt.

Ausbildung

Ausbildungsprogramme für Erste Hilfe, öffentliche Gesundheitskampagnen und formale Übungseinheiten in Erster Hilfe werden allgemein empfohlen, um Erkennung, Behandlung und Prävention von Verletzungen und Erkrankungen zu verbessern.

Erste Hilfe bei medizinischen Notfällen

Lagerung eines bewusstlosen Patienten mit erhaltener Atmung

Die wichtigste Maßnahme bei einer bewusstlosen Person mit erhaltener Atmung ist das Freihalten der Atemwege. Das gilt auch für bewusstlose Personen, die durch Reanimationsmaßnahmen ihren Kreislauf mit einer Spontanatmung zurückerlangt haben. Um dieses Ziel zu erreichen, wird in den ERC-Leitlinien 2015 für Erste-Hilfe-Maßnahmen die Durchführung einer stabilen Seitenlage empfohlen [4]. Personen mit einer agonalen Atmung sollen nicht so gelagert werden. Obwohl die Beweislage dünn ist, unterstreicht die Nutzung der stabilen Seitenlage den hohen Stellenwert der Verringerung des Aspirationsrisikos und die Notwendigkeit des erweiterten Atemwegsmanagments. Obwohl keine qualitativ hochwertigen Beweise vorliegen, wird die Durchführung einer stabilen Seitenlage empfohlen, weil bei der praktischen Anwendung keine Gefahren gezeigt werden konnten.
Eine Vielzahl an verschiedenen Seitenlagerungspositionen sind bisher verglichen worden: Links- im Vergleich zu Rechtsseitenlage im Vergleich zu Rückenlage [5], ERC-Lagerung im Vergleich zu Resuscitation-Council(UK)-Lagerung [6] und AHA- im Vergleich zu ERC- im Vergleich zu Rautek- im Vergleich zu Morrison-Mirakhur-Craig(MMC)-Lagerung [7]. Die Beweislage ist dürftig, jedoch sind insgesamt keine signifikanten Unterschiede bei den verschiedenen Lagerungen festgestellt worden. In einigen Situationen, wie z. B. bei Traumata, kann es möglicherweise nicht angezeigt sein, den Betroffenen in eine stabile Seitenlage zu bringen. Es wurde berichtet, dass die HAINES-Lagerung die Wahrscheinlichkeit von Halswirbelsäulenverletzungen im Vergleich zu Seitenlagerungen verringert [8]. Die Beweislage für diese Feststellung hat eine sehr geringe Aussagekraft, wobei kaum oder keine Unterschiede bei den Lagerungen festgestellt werden konnten [9].

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Lagern Sie bewusstlose Personen mit einer erhaltenen Spontanatmung in einer stabilen Seitenlage, belassen Sie sie nicht in Rückenlage. Unter bestimmten Bedingungen kann es nicht angezeigt sein, den Betroffenen in eine stabile Seitenlage zu bringen, wie z. B. bei Schnappatmung im Rahmen einer Reanimation oder in Traumasituationen. Insgesamt gibt es wenig Evidenz um eine optimale Seitenlage vorzuschlagen. Der ERC empfiehlt folgenden Ablauf:

  • Knien Sie seitlich neben dem Patienten, und vergewissern Sie sich, dass beide Beine ausgestreckt sind.
  • Legen Sie den Ihnen zugewandten Arm rechtwinkelig zum Körper, den Ellenbogen angewinkelt und mit der Handfläche nach oben.
  • Legen Sie den gegenüber liegenden Arm über den Brustkorb, und halten Sie den Handrücken gegen die Ihnen zugewandte Wange des Patienten.
  • Greifen Sie mit Ihrer anderen Hand das gegenüber liegende Bein knapp über dem Knie, und ziehen Sie es hoch, wobei der Fuß auf dem Boden bleibt.
  • Während Sie die Hand des Patienten weiterhin gegen die Wange gedrückt halten, ziehen Sie am entfernt liegenden Bein, um die Person zu Ihnen heran auf die Seite zu rollen.
  • Richten Sie das obere Bein so aus, dass es in Hüfte und Knie jeweils rechtwinkelig gebeugt ist.
  • Überstrecken Sie den Nacken, um sicherzustellen, dass die Atemwege frei bleiben.
  • Korrigieren Sie die Hand unter der Wange, wenn nötig, sodass der Nacken überstreckt bleibt und das Gesicht nach unten zeigt, um den Abfluss von Flüssigkeiten aus dem Mund zu ermöglichen.
  • Überprüfen Sie regelmäßig die Atmung.

Drehen Sie den Patienten auf die andere Seite, falls er länger als 30 min in der stabilen Seitenlage bleiben muss, um den Druck auf den unteren Arm zu reduzieren.

Optimale Lagerung eines Patienten im Kreislaufschock

Als Kreislaufschock bezeichnet man einen Zustand, bei dem die periphere Durchblutung zusammengebrochen ist. Er kann durch einen plötzlichen Verlust von Körperflüssigkeiten (wie z. B. durch eine Blutung), schwere Verletzungen, einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt), eine Lungenembolie und andere ähnliche Zustände ausgelöst werden. Normalerweise ist die zugrunde liegende Erkrankung das Ziel der Therapiemaßnahmen, wobei eine Unterstützung der Kreislaufsituation ebenfalls bedacht werden muss. Es gibt klinische Hinweise, dass eine Rückenlage die Lebenszeichen und die kardiale Pumpfunktion verbessern kann, eher noch als die Lagerung des Patienten mit Kreislaufschock in anderen Positionen. Allerdings ist die Beweislage für dieses Vorgehen schwach. Bei einigen Patienten ohne Verdacht auf Traumaverletzungen konnte durch passives Anheben der Beine („passive leg raising“, PLR) eine vorübergehende Verbesserung (< 7 min) der Herzfrequenz, des mittleren arteriellen Drucks, des Herzindex oder des Schlagvolumens erreicht werden [10–12]. Es ist unklar, ob diese Verbesserungen eine klinische Relevanz haben. Studien mit Winkeln der PLR zwischen 30 ° und 60 ° wurden durchgeführt, ohne dass der optimale festgelegt werden konnte. Allerdings wurde in keiner Studie über negative Effekte durch PLR berichtet. Diese Empfehlungen betonen die klinisch unsicheren, aber möglichen Vorteile der verbesserten Vitalparameter und kardialen Pumpfunktion bei Patienten im Kreislaufschock in Rückenlage (mit oder ohne PLR). Die möglichen klinischen Vorteile überwiegen das Risiko, das entsteht, wenn man den Patienten bewegt. Da eine Trendelenburg-Lagerung für Ersthelfer präklinisch nicht durchführbar ist, wird sie für diese nicht empfohlen. Daher wurde hier auf eine Bewertung verzichtet.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Lagern Sie Personen mit Kreislaufschock in Rückenlage. Wenn keine Hinweise auf ein Trauma vorliegen, heben Sie passiv die Beine an, um eine weitere vorübergehende Verbesserung (< 7 min) der Lebenszeichen zu erreichen. Die klinische Signifikanz dieser vorübergehenden Verbesserung ist ungeklärt.

Sauerstoffgabe in der Ersten Hilfe

Sauerstoff ist wahrscheinlich das am häufigsten verwendete Medikament in der Medizin. Traditionell wurde die Sauerstoffgabe als die entscheidende Maßnahme bei der präklinischen Versorgung von akut erkrankten oder verletzten Personen erachtet, um eine Hypoxie zu behandeln oder zu verhindern. Bisher gibt es keine Beweise für oder gegen die routinemäßige Sauerstoffzugabe durch Ersthelfer [13–16]. Zusätzliche Gabe von Sauerstoff kann negative Auswirkungen haben. Diese können den Krankheitsverlauf verschlimmern oder sogar das klinische Ergebnis verschlechtern. Deshalb ist die Nützlichkeit einer Sauerstoffgabe nicht allgemein nachgewiesen. Ersthelfer sollen sie nur in Betracht ziehen, wenn sie in der Anwendung und der Überwachung dieser Therapie ausreichend geschult wurden.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Für die Sauerstoffzugabe durch Ersthelfer gibt es derzeit keine unmittelbare Indikation.

Gabe von Bronchodilatatoren

Asthma ist eine weltweit verbreitete chronische Krankheit, an der Millionen von Menschen leiden. Besonders in Ballungs- und Industriegebieten wird ein stetiger Anstieg der Erkrankungshäufigkeit beobachtet. Bronchodilatatoren sind ein wesentliche Bestandteil der Asthmabehandlung. Die Wirkung beruht auf der Entspannung der glatten Bronchialmuskulatur. Dadurch wird die Atemfunktion verbessert und Atemnot vermindert. Durch die Gabe von Bronchodilatatoren wird die Rückbildungszeit der Symptome bei Kindern verkürzt und bei jungen Erwachsenen die Anschlagszeit für die Verbesserung der Luftnot verringert [17, 18]. Die Gabe von Brochodilatatoren kann auf vielerlei Wegen erreicht werden. Zum einen können betroffenen Personen bei der Anwendung des eigenen Bronchodilatators unterstützt werden, zum anderen besteht die Möglichkeit, als Teil eines organisierten Einsatzteams unter medizinischer Aufsicht Bronchodilatatoren zu verabreichen. Asthmapatienten mit Atemschwierigkeiten können in ihren Handlungsmöglichkeiten stark eingeschränkt sein. Die Heftigkeit eines Anfalls oder eine schlechte Inhalationstechnik können dazu führen, dass die Patienten nicht mehr in der Lage sind, eigenständig ihre Medikation anzuwenden. Man kann nicht generell erwarten, dass Ersthelfer die Diagnose eines Asthmaanfalls stellen können. Aber sie sollen in der Lage sein, einem Betroffenen mit Atemnot durch Asthma zu helfen, indem sie ihn unterstützen aufrecht zu sitzen und ihm bei der Einnahme der verschriebenen Medikation zur Hand gehen. Die Anwendung von Bronchodilatatoren oder Inhaliergeräten erfordert Erfahrung im Erkennen einer Bronchokonstriktion sowie Wissen über den Gebrauch von Verneblern. Ersthelfer sollen in diesen Techniken ausgebildet sein [19–21]. Auf nationaler Ebene müssen die Verantwortlichen für ihre lokalen Bereiche die notwendige Qualität der Ausbildung sicherstellen. Sollte ein Patient keinen Bronchodilatator zur Verfügung haben oder der Bronchodilatator keine Wirkung zeigen, muss der Rettungsdienst alarmiert werden. Bis Hilfe eintrifft, muss der Patient ununterbrochen beobachtet und nach Möglichkeit unterstützt werden.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Helfen Sie Asthmatikern mit akuten Atemproblemen bei der Einnahme ihrer bronchienerweiternden Therapie. Jeder Ersthelfer muss mit deren verschiedenen Anwendungsmethoden vertraut sein.

Erkennen eines Schlaganfalls

Ein Schlaganfall ist eine nicht traumatische, fokal-gefäßbedingte Verletzung des zentralen Nervensystems, die typischerweise einen permanenten Schaden in der Form eines zerebralen Schlaganfalls, einer intrazerebralen und/oder subarachnoidalen Blutung verursacht [22]. Jedes Jahr erleiden weltweit 15 Mio. Menschen einen Schlaganfall. Fast 6 Mio. davon versterben, und weitere 5 Mio. behalten eine permanente Behinderung zurück. In der Altersgruppe über 60 Jahre ist der Schlaganfall die zweithäufigste Todesursache und die zweithäufigste Ursache für eine Behinderung (Sehverlust, Sprachverlust, Teil- oder Komplettlähmungen) [23]. Durch die frühzeitige Aufnahme auf eine spezialisierte Schlaganfallbehandlungseinheit und den zeitnahen Beginn einer Therapie wird der Behandlungserfolg erheblich verbessert. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, dass Ersthelfer die Symptome eines Schlaganfalls schnell erkennen können [24, 25]. Ziel jeder Schlaganfallbehandlung ist es, so schnell wie möglich eine zielgerichtete Therapie zu starten und dabei von den besten Verfahren zu profitieren, z. B. den Beginn einer Lysetherapie innerhalb der ersten Stunde nach Symptombeginn oder eine chirurgische Intervention bei einer intrazerebralen Blutung [26]. Es gibt gute Belege, dass durch ein standardisiertes Schlaganfallprotokoll das Zeitintervall bis zum Beginn der Behandlung verkürzt wird [27–30]. Um Betroffene mit einem akuten Schlaganfall schnell identifizieren zu können, sollen alle Ersthelfer darin ausgebildet sein, mit einfachen Schlaganfallerfassungssystemen umgehen zu können. Zum Beispiel dem „Face, Arm, Speech, Test Scale“ (FAST) [31–35] oder dem „Cincinnati Prehospital Stroke Scale“ (CPSS) [31, 36, 37]. Mit Erfassungssystemen, die eine Blutzuckermessung vorsehen, kann die Spezifität für das Erkennen eines Schlaganfalls verbessert werden, wie z. B. beim „Los Angeles Prehospital Stroke Scale“ (LAPSS) [28, 31, 36, 38–40], beim „Ontario Prehospital Stroke Scale“ (OPSS) [41], dem „Recognition of Stroke in the Emergency Room“ (ROSIER) [32, 34, 35, 42, 43] oder dem „Kurashiki Prehospital Stroke Scale“ (KPSS) [44]. Einschränkend ist zu erwähnen, dass nicht alle Ersthelfer routinemäßig eine Blutzuckermessung durchführen können.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Verwenden Sie bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall ein standardisiertes Schlaganfallerfassungssystem, um damit die Diagnosestellung zu verkürzen und keinen Zeitverlust bis zum Beginn einer wirksamen Therapie entstehen zu lassen. Jeder Ersthelfer muss mit der Anwendung von FAST („Face, Arm, Speech Tool“) oder CPSS („Cincinnati Prehospital Stroke Scale“) vertraut sein, um beim frühzeitigen Erkennen eines Schlaganfalls helfen zu können.

Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) bei Brustschmerzen

Die pathophysiologische Ursache des akuten Koronarsyndroms (ACS), einschließlich des akuten Herzinfarkts (AMI), ist häufig eine rupturierte Plaque in einer Koronararterie. Sobald der Plaque-Inhalt in die Arterie ausläuft, kommt es lokal zur Thrombozytenaggregation mit dem Effekt einer partiellen oder kompletten Verlegung des arteriellen Gefäßlumens. Die Konsequenz ist eine Myokardischämie und möglicherweise ein Herzinfarkt. In Abwägung gegen die geringen Risiken einer Anaphylaxie oder schwerer Blutungen (mit der Notwendigkeit einer Transfusion) wird die Gabe von ASS als antithrombotische Therapie zur Reduzierung der Sterblichkeit und Morbidität bei ACS/AMI als vorteilhaft angesehen [45–49]. Eine frühzeitige Gabe von ASS im präklinischen Bereich, noch innerhalb der ersten Stunden nach Symptombeginn, vermindert die kardiovaskuläre Sterblichkeit [50, 51]. Damit begründet sich die Empfehlung, dass Ersthelfer allen Personen mit Brustschmerzen bei einem Verdacht auf Herzinfarkt ASS verabreichen sollen. Alle Patienten mit o. g. Symptomen sollen sofort eine professionelle Beratung erhalten und zur Weiterbehandlung in ein Krankenhaus gebracht werden. Ersthelfer müssen zunächst professionelle Hilfe anfordern und während der Wartezeit eine Einzeldosis ASS 150–300 mg als Kautablette oder Brausetablette verabreichen [52]. Die frühzeitige ASS-Gabe darf den Transport ins Krankenhaus zur definitiven Versorgung nicht verzögern. Patienten mit einer bekannten Allergie oder Kontraindikation gegen ASS sollen diese Medikation nicht erhalten. Für einen Ersthelfer kann die Entscheidung, ob ein Brustschmerz mit dem Verdacht auf einen Herzinfarkt vorliegt, schwierig sein. Dabei gilt es zu beachten, dass die präklinische Gabe von ASS durch Ersthelfer bei Erwachsenen mit unklaren Brustschmerzen nicht empfohlen wird. Bei Zweifeln jeglicher Art soll die Hilfe und Unterstützung eines professionellen Helfers angefordert werden.

Erste-Hilfe-Leitlinien 2015

Bei Verdacht auf einen Herzinfarkt (ACS/ AMI) im präklinischen Bereich geben Sie frühzeitig allen erwachsenen Patienten mit Brustschmerzen 150–300 mg Acetylsalicylsäure als Kautablette. Das Risiko für Komplikationen ist sehr gering, insbesondere das für eine Anaphylaxie oder schwerwiegende Blutungen. Geben Sie Erwachsenen mit Brustschmerzen keine Acetylsalicylsäure, wenn die Ursache der Beschwerden unklar ist.

Zweitgabe (Nachinjektion) von Adrenalin bei Anaphylaxie

Anaphylaxie ist eine potenziell lebensbedrohliche allergische Überempfindlichkeitsreaktion, die sofort erkannt und behandelt werden muss. Sie ist eine rasche Multiorganreaktion mit Beteiligung der Haut und Schleimhäute, der Atemwege, des Kreislaufs und des Magen-Darm-Trakts, begleitet von Schwellungen, Atemnot und Kreislaufschock. Sie kann auch tödlich verlaufen. Adrenalin ist das wichtigste Medikament, um die pathophysiologischen Abläufe der Anaphylaxie umzukehren. Es ist am wirksamsten, wenn es innerhalb der ersten Minuten einer schweren allergischen Reaktion verabreicht wird [53–55]. Die meisten Patienten sterben, weil kein Adrenalin verfügbar war oder die Gabe verzögert wurde, obwohl bei jedem Verdacht eine sofortige Gabe erfolgen soll [54, 56]. In der Präklinik wird Adrenalin mithilfe eines vorgefüllten Autoinjektors in einer Dosierung von 300 µg als intramuskuläre Eigeninjektion verwendet. Ausgebildete Ersthelfer können bei dieser Maßnahme unterstützen. Wenn die Symptome innerhalb von 5–15 min nach der Anwendung nicht besser geworden sind oder wenn sie erneut auftreten, wird die Gabe einer zweiten intramuskulären Dosis Adrenalin empfohlen [57–66]. Bisher sind keine absoluten Kontraindikationen für den Einsatz von Adrenalin im Rahmen einer Anaphylaxiebehandlung bekannt [54, 67, 68]. In der Literatur sind unerwünschte Effekte nur im Zusammenhang mit einer falschen Dosierung oder einer i.v.-Gabe beschrieben worden. Die Verwendung von Autoinjektoren durch Ersthelfer soll die Möglichkeit zur Fehldosierung oder der intravenösen Gabe minimieren.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Geben Sie allen Personen mit einer Anaphylaxie im präklinischen Bereich eine zweite intramuskuläre Adrenalindosis, wenn sich die Symptome innerhalb von 5–15 min nach der Anwendung eines intramuskulären Adrenalin-Autoinjektors nicht gebessert haben. Auch bei einem Wiederauftreten der Symptome kann eine zweite intramuskuläre Dosis Adrenalin notwendig sein.

Behandlung einer Unterzuckerung/ Hypoglykämie

Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung, die entsteht, wenn die Bauchspeicheldrüse nicht ausreichend Insulin (ein Hormon, das den Blutzucker regelt) produziert oder wenn der Körper das produzierte Insulin nicht wirksam verwerten kann. Ein Diabetes wird häufig durch schwere Erkrankungen wie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall verschlimmert. Ebenso können extreme Blutzuckerschwankungen (eine Über- oder Unterzuckerung) zu medizinischen Notfällen werden. Eine Unterzuckerung tritt gewöhnlich plötzlich auf, sie ist lebensbedrohlich. Die typischen Symptome sind Hunger, Kopfschmerzen, Unruhe, Zittern, Schwitzen, psychotische Verhaltensstörungen (häufig vergleichbar mit Trunkenheit) und Bewusstlosigkeit. Es ist von höchster Wichtigkeit, diese Symptome als Unterzuckerung zu erkennen, da die Patienten eine unverzügliche Behandlung benötigen. Um die Symptome einer Unterzuckerung zu behandeln, sollen Ersthelfer kooperativen Patienten mit erhaltener Schluckfähigkeit zunächst Traubenzuckertabletten mit ca. 15–20 g Glukose anbieten und danach zuckerreiche Nahrungsmittel verabreichen. Sollten Traubenzuckertabletten nicht verfügbar sein, können alternativ andere zuckerreiche Nahrungsmittel angeboten werden, wie z. B. Skittles™ (Kaudragees), Mentos™ (Kaudragees), Würfelzucker, Geleebohnen oder Orangensaft [69–71]. Die Dosierbarkeit und Aufnahmefähigkeit von Glukosegelen und -pasten sind mit den Traubenzuckertabletten nicht direkt vergleichbar. Um das Risiko einer Aspiration zu vermeiden, soll bei Bewusstlosen oder Patienten mit Schluckstörungen jegliche orale Therapie unterlassen und die Hilfe des Rettungsdienstes angefordert werden.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Geben Sie ansprechbaren Patienten mit einer symptomatischen Hypoglykämie Traubenzuckertabletten, die einer Glukosemenge von 15–20 g entsprechen. Stehen keine Traubenzuckertabletten zur Verfügung, können andere zuckerreiche Nahrungsmittel gegeben werden.

Erschöpfungsbedingter Flüssigkeitsmangel und Rehydrierungstherapie

Bei Sportveranstaltungen wie Radrennen oder Laufwettbewerben werden häufig Ersthelfer gebeten, die Getränke-Stationen zu unterstützen. Eine nicht ausreichende Flüssigkeitszufuhr vor, während und nach sportlicher Betätigung führt zu einem belastungsbedingten Flüssigkeitsmangel. Wenn bei großer Hitze anstrengende Tätigkeiten ausgeführt werden, kann ein Flüssigkeitsmangel zu Hitzekrämpfen, Hitzeerschöpfung oder zum Hitzekollaps führen. Im Allgemeinen wird nach körperlicher Anstrengung Wasser getrunken. Mittlerweile gibt es einen neuen Markt für kommerzielle „Sport-Getränke“, die extra für diesen Zweck beworben werden. Kürzlich sind weitere Getränke (Tee oder Kokosnusswasser) als vertretbare Alternativen zum oralen Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels empfohlen worden. Einige Sportler könnten aus kulturellen Gründen diese Getränke bevorzugen. Orale Rehydrationslösungen, die mithilfe von Dosierbeuteln und Wasser angefertigt werden, oder selbst hergestellte Trinklösungen werden als Ersatz von Wasser und Elektrolyten bei Durchfallerkrankungen eingesetzt. Für den Gebrauch bei einem belastungsbedingten Flüssigkeitsmangel sind sie aus praktischen Gründen nicht gut geeignet. Bei einem einfachen belastungsbedingten Flüssigkeitsmangel haben sich im Vergleich mit Wasser 3–8 %-Kohlenhydrat-Elektrolyt-Getränke (CE) als überlegen herausgestellt; sie werden deshalb für diesen Zweck empfohlen [72–80]. Im täglichen Gebrauch wird wegen der einfachen Verfügbarkeit sehr wahrscheinlich meist Wasser zum Flüssigkeitsausgleich verwendet werden. Andere limitierende Faktoren sind der Geschmack und die Bekömmlichkeit der Trinklösungen, weshalb doch häufig dem Wasser der Vorzug gegeben wird. Als vertretbare Alternativen können unter anderem 12 %-CELösungen [72], Kokosnusswasser [73, 79, 80], Milch mit 2 % Fettanteil [77] oder Tee, wahlweise mit oder ohne zusätzlichem Kohlenhydrat-Elektrolyt-Anteil, als Getränk angeboten werden [74, 81]. Üblicherweise muss die Trinkmenge mindestens dem Flüssigkeitsverlust entsprechen, wobei das Durstgefühl einen ungenauen Indikator darstellt. In einer Erste-Hilfe-Situation kann es schwierig bis unmöglich sein, die zum Ausgleich der Mangelsituation benötigte Flüssigkeitsmenge festzustellen. In Fällen eines schweren Flüssigkeitsmangels, in Verbindung mit einem niedrigen Blutdruck, Fieber oder einem eingeschränkten Bewusstseinszustand kann eine orale Flüssigkeitsgabe nicht adäquat sein. Diese Patienten benötigen dann einen medizinischen Helfer, der in der Lage ist, intravenöse Therapien zu starten (gute klinische Praxis).

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Geben Sie Personen mit einem einfachen anstrengungsbedingten Flüssigkeitsmangel Rehydrierungsgetränke mit 3–8 % Kohlenhydrat-Elektrolyt-Anteilen (CE). Als vertretbare Alternativen können unter anderem Wasser, 12 %-CE-Lösungen, Kokosnusswasser, Milch mit 2 % Fettanteil oder Tee, wahlweise mit oder ohne zusätzlichem Kohlenhydrat-Elektrolyt-Anteil, als Getränk angeboten werden.

Augenverletzungen durch chemische Substanzen

Unfälle mit Augenverletzungen durch chemische Substanzen sind ein häufiges Problem im häuslichen Bereich und in der Industrie. Oft lässt sich die Substanz nicht genau benennen. Bei Verletzungen der Kornea mit alkalischen Substanzen entstehen schwere Schäden, die zu Erblindung führen können. Das Spülen mit großen Mengen Wasser hat sich als wirksamer zur Verbesserung des Korneal-pHWerts erwiesen als Spülungen mit kleineren Mengen oder mit Kochsalzlösungen [82]. Ersthelfer sollen sofort das betroffene Augen mit großen Mengen sauberem Wasser spülen, ohne wertvolle Zeit damit zu vergeuden, die chemische Substanz genau benennen zu wollen. Anschließend muss der Patient einer medizinischen Notfallversorgung zugeführt werden. An Stellen, an denen augengefährdende Arbeiten mit bekannten chemischen Substanzen durchgeführt werden, sollen spezifische Antidote vor Ort verfügbar sein.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Augenverletzungen durch chemische Substanzen erfordern sofortiges Handeln. Ziehen Sie Einmalhandschuhe an. Spülen Sie das Auge mit großen Mengen klarem Wasser. Achten Sie darauf, dass die Spülflüssigkeit ablaufen kann, ohne in Kontakt mit dem nicht betroffenen Auge zu kommen (gute klinische Praxis). Rufen Sie unter 112 den Rettungsdienst, und sprechen Sie mit der Giftnotrufzentrale. Waschen Sie Ihre Hände nach der Hilfeleistung, und stellen Sie den Patienten einer medizinischen Notfallversorgung vor (gute klinische Praxis).

Erste Hilfe bei Notfällen durch Trauma

Blutstillung

Es besteht ein akuter Mangel an Literatur, die verschiedene Blutstillungsstrategien durch Ersthelfer vergleicht. Die beste Therapie zur Blutstillung ist ein direkter Druck auf die Wunde, sofern die Maßnahme anwendbar ist. Lokale Kühlbehandlung, mit oder ohne Druckanwendung, kann bei leichteren oder geschlossenen Extremitätenblutungen nützlich sein, obgleich diese Daten auf Krankenhausbeobachtungen beruhen [83, 84]. Für die Wirksamkeit von proximalen Druckpunkten zur Blutstillung existieren keine Belege. Wenn durch eine direkte Druckanwendung Blutungen nicht stillbar sind, können blutstillende Auflagen oder Tourniquets hilfreich sein (s. nachfolgend).

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Wenn möglich, stoppen Sie äußere Blutungen durch direkte Druckanwendung mit oder ohne Zuhilfenahme eines Verbands. Versuchen Sie nicht, starke Blutungen durch körpernahe Druckpunkte oder das Anheben einer Extremität zu stillen. Bei kleineren oder geschlossenen Extremitätenblutungen kann möglicherweise eine lokale Kühlbehandlung, wahlweise mit oder ohne Druckanwendung, nützlich sein.

Blutstillende Verbände

Blutstillende Verbände werden häufig im chirurgischen oder militärischen Bereich verwendet, um Blutungen an Stellen zum Stillstand zu bringen, die nicht einfach komprimierbar sind, wie z. B. am Hals, Abdomen oder in den Leisten. Die ersten Vertreter der blutstillenden Substanzen waren Pulver oder Granulate, die direkt in die Wunde gestreut wurden. Einige Substanzen führten durch exotherme Reaktionen zu weiteren lokalen Gewebeverletzungen. Mittlerweile gibt es erhebliche Verbesserungen bei der Zusammensetzung, Beschaffenheit und den aktiven Bestandteilen der blutstillenden Verbände [85–89]. Bei Untersuchungen am Menschen wird durch die Verwendung von blutstillenden Verbänden über eine verbesserte Blutstillung berichtet, verbunden mit einer geringen Komplikationsrate von 3 % und einer Verminderung der Sterblichkeit [90–93].

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Benutzen Sie bei stark blutenden äußeren Wunden, die durch direkten Druck allein nicht kontrollierbar sind oder deren Lage einen direkten Druck nicht zulassen, blutstillende Verbände. Die sichere und wirksame Handhabung eines blutstillenden Verbands erfordert regelmäßiges Training.

Einsatz eines Tourniquets (Abbindesystem)

Blutungen durch Gefäßverletzungen an den Extremitäten können zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust führen. Sie sind eine der Hauptursachen für vermeidbare Todesfälle bei militärischen Kampfeinsätzen und im zivilen Rettungsdienst [94, 95]. Die klassische Behandlung einer lebensbedrohlichen Extremitätenblutung besteht aus direktem Druck, was in der Situation nicht möglich sein kann. Selbst ein über der Wunde enganliegender Kompressionsverband vermag eine arterielle Blutung nicht immer komplett zu kontrollieren. Beim Militär gehören Tourniquets seit vielen Jahren zur Ausrüstung für die Behandlung von stark blutenden Extremitätenverletzungen [96, 97]. Ihr Einsatz hat zu einer Reduktion der Sterblichkeit geführt [96, 98–106]. Die damit erreichte Blutstillung verursachte eine Komplikationsrate von 6 % und 4,3 % [96, 97, 99, 100, 103, 105–109].

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Benutzen Sie bei stark blutenden Wunden an einer Extremität, die durch direkten Druck allein nicht kontrollierbar sind, einen Tourniquet. Die sichere und wirksame Handhabung eines Tourniquets erfordert regelmäßiges Training.

Geraderichten eines abgewinkelten Knochenbruchs

Knochenbrüche, Verrenkungen, Verstauchungen und Zerrungen gehören zu den am häufigsten von Ersthelfern versorgten Extremitätenverletzungen. Verletzungen langer Röhrenknochen, besonders am Bein oder Unterarm, können beim Auffinden als abgeknickte Knochenbrüche vorliegen. Ausgeprägte Fehlstellungen beeinträchtigen eventuell die Möglichkeiten zur fachgerechten Ruhigstellung oder den Abtransport der verletzten Person. Die Erstversorgung eines Knochenbruchs beginnt mit der manuellen Stabilisierung der Bruchstelle, gefolgt von einer Schienung in der vorgefundenen Frakturstellung. Mit der Schienung müssen die Gelenke ober- und unterhalb der Bruchstelle ruhiggestellt werden. Damit werden der verletzte Bereich vor Bewegungen geschützt und Schmerzen verhindert oder reduziert. Die Gefahr, eine geschlossene Fraktur in eine offene zu überführen, wird vermindert. Obwohl bisher keine Studien veröffentlicht wurden, die einen Vorteil für das Stabilisieren und Schienen gebrochener Extremitäten belegen können, wird durch den gesunden Menschenverstand und Expertenmeinung die Verwendung einer Schienung und Ruhigstellung von verletzten Extremitäten unterstützt, um weiteren Schaden zu verhindern und Schmerzen zu minimieren. Ersthelfer sollen Extremitätenverletzungen in der „aufgefundenen Lage“ ruhigstellen. Dabei gilt es zu beachten, dass bei der Ruhigstellung jede unnötige Bewegung vermieden wird. In einigen Fällen wird ein Knochenbruch durch eine extreme Fehlstellung auffallen. Dadurch können die Ruhigstellung und der Transport sehr erschwert oder auch unmöglich werden. Unter solchen Umständen kann der Ersthelfer zuwarten und an einen Helfer mit spezieller Ausbildung übergeben, der durch minimale Repositionsmaßnahmen eine stabile Ruhigstellung und den Transport in ein Krankenhaus ermöglicht.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Führen Sie bei Fehlstellungen eines Knochenbruchs der langen Röhrenknochen keine Korrekturen durch (gute klinische Praxis). Schützen Sie die verletzte Extremität durch eine Ruhigstellung der Fraktur. Damit reduzieren Sie Bewegungen der Knochenbruchenden, begrenzen Schmerzen, vermindern die Gefahr weiterer Verletzungen und ermöglichen einen sicheren und zügigen Transport. Ein Geraderichten von Knochenbrüchen soll nur von Helfern durchgeführt werden, die speziell in diesen Techniken ausgebildet sind.

Erstversorgung einer offenen Thoraxverletzung

Die korrekte Erstversorgung einer offenen Thoraxverletzung ist kritisch für den weiteren Verlauf. Ein unachtsamer Verschluss der Wunde mit einem falsch angelegten Okklusionsverband, Geräte oder eine sich selbst abdichtende Wundauflage kann zu einem lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax führen [110]. Im Tierversuch konnte durch die Anlage eines nicht okkludierenden Verbands das Auftreten von Atemstillständen reduziert sowie eine Verbesserung der Sauerstoffsättigung, des Atemzugvolumens, der Atemfrequenz und des mittleren arteriellen Blutdrucks erreicht werden [111]. Eine offene Thoraxverletzung darf nicht komplett abgedeckt werden, insbesondere bei einer begleitenden Lungenverletzung. Die offene Thoraxhöhle muss frei mit der Umwelt in Verbindung bleiben.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Bei offenen Thoraxverletzungen soll die offene Stelle ohne Abdeckung durch einen Verband zur Umgebung offen bleiben. Falls erforderlich, muss eine nicht okkludierende Auflage verwendet werden. Die Anwendung von okkludierenden Geräten oder Verbänden kann als potenziell lebensbedrohliche Komplikation mit einem Spannungspneumothorax einhergehen. Punktuelle Blutungen sollen durch direkten Druck gestillt werden.

Einschränkung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit

Definitionen

  • Eine Immobilisation der Wirbelsäule ist definiert als Maßnahme zur Ruhigstellung der Wirbelkörper mithilfe einer Kombination aus verschiedenen medizinischen Geräten (z. B. Rettungsbrett und Halskragen), um die Bewegungsmöglichkeiten der Wirbelsäule einzuschränken.
  • Die Einschränkung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit ist definiert als Maßnahme zur Reduktion oder Einschränkung von Bewegungen im Halsbereich mithilfe von Stabilisierungsgeräten, wie z. B. Halskragen und Sandsäcken mit Fixierungsbändern.
  • Eine Stabilisierung der gesamten Wirbelsäule ist definiert als Herstellung einer neutralen Position der Wirbelsäule, bevor apparative Maßnahmen zur Unterbindung von Bewegungsmöglichkeiten ergriffen werden.
    Bei einem Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule wird routinemäßig ein Halskragen angelegt, um weitere Schäden durch Halsbewegungen vorzubeugen. Dieses Vorgehen basiert eher auf Fachmeinungen und Übereinkünften als auf wissenschaftlichen Erkenntnissen [112, 113]. Darüber hinaus sind klinisch relevante Komplikationen beschrieben worden, wie z. B. ein erhöhter intrakranieller Druck nach der Anlage einer Halskragens [114–118].

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Das routinemäßige Anlegen eines Halskragens durch Ersthelfer wird nicht empfohlen. Beim Verdacht einer Verletzung der Halswirbelsäule soll der Kopf manuell gehalten werden, um nicht achsengerechte Bewegungen einzuschränken, bis erfahrene Helfer eingetroffen sind (gute klinische Praxis).

Erkennen einer Gehirnerschütterung

Ein häufiger Befund bei Erwachsenen und Kindern ist eine leichte Kopfverletzung ohne Bewusstseinsverlust. Für den Ersthelfer vermag es aufgrund der Komplexität der Symptome und klinischen Zeichen schwierig sein, eine Gehirnerschütterung (ein leichtes Schädelhirntrauma, SHT) zu erkennen. Das kann zu Verzögerungen bei der ordnungsgemäßen Therapie sowie bei der Verlaufsberatung und Nachbehandlung führen. Für den Sportbereich wird allgemein der Einsatz des „Sport-Concussion-Assessment-Tool“ (SCAT3) empfohlen und eingesetzt [119]. Dieses Instrument ist zur Nutzung für professionelle Helfer empfohlen und benötigt eine zweizeitige Untersuchung, einmal vor dem Wettkampf und dann, nachdem die Gehirnerschütterung eingetreten ist. Deshalb ist es als Einmaluntersuchung für Ersthelfer nicht geeignet. Besteht bei einem mit SCAT3 untersuchten Athleten der Verdacht auf eine Gehirnerschütterung, soll ein professioneller Helfer für die weitere Untersuchung und Beratung aufgesucht werden.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Obwohl ein Beurteilungssystem für Gehirnerschütterungen eine große Hilfe für die Früherkennung solcher Verletzungen durch einen Ersthelfer wäre, steht bisher noch kein einfaches und validiertes System für den praktischen Gebrauch zur Verfügung. Jede Person mit dem Verdacht auf eine Gehirnerschütterung soll von einem professionellen Helfer beurteilt werden.

Kühlung von Verbrennungen

Die sofortige aktive Kühlung von Verbrennungen, definiert als jede ergriffene Maßnahme, die lokal die Gewebetemperatur absenkt, wird seit vielen Jahren als allgemeine Erstmaßnahme empfohlen. Durch Kühlung von Verbrennungen wird die Verbrennungstiefe im Gewebe gemindert [120, 121] und möglicherweise die Anzahl an Patienten verringert, die eine Behandlung im Krankenhaus benötigen [122]. Weitere Vorteile einer Kühlung sind Schmerzminderung und Verminderung des Ödems, eine reduzierte Infektionsrate und ein schnellerer Heilungsprozess. Bisher existieren keine wissenschaftlich belegten Empfehlungen über die nowendige Kühlungstemperatur, Kühlungsmethode (z. B. Gelkissen, Kühlpackungen oder Wasser) oder Kühldauer. In den meisten Gegenden der Welt ist sauberes Wasser leicht verfügbar und kann somit zur sofortigen Kühlung von Verbrennungen verwendet werden. Eine Kühlung von 10 min entspricht der derzeit angewandten empfohlenen Praxis. Besondere Vorsicht ist beim Kühlen großer Verbrennungen oder bei Säuglingen und Kleinkindern erforderlich, um keine Unterkühlung auszulösen.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Verbrennungen sollen so schnell wie möglich 10 min lang mit Wasser gekühlt werden.

Feuchte oder trockene Verbrennungsauflagen

Eine breite Auswahl an verschiedenen Wundauflagen ist verfügbar. Sie reicht von Hydrokoloidauflagen, Polyurethan-FilmAuflagen, Hydrogelauflagen, silikonbeschichteten Nylonauflagen, biosynthetischen Hautersatzauflagen, antimikrobiellen Auflagen, Faserauflagen bis hin zu einfachen Wundkissenauflagen mit oder ohne Medikamentenzusatz [123]. Unter den aktuellen Wundauflagen findet sich auch Plastikfolie (Frischhaltefolie oder kommerziell erhältliche medizinische Produkte), die den Vorteil hat, preisgünstig, überall verfügbar, nicht toxisch, nicht anhaftend, undurchlässig und durchsichtig zu sein. Letzteres ermöglicht eine Wundkontrolle ohne das Entfernen der Wundauflage. Bisher konnte durch keine wissenschaftliche Studie Evidenz gefunden werden, welche Auflagenart – feucht oder trocken – am wirksamsten ist. Eine Entscheidung über die Art der Verbrennungswundauflage für Ersthelfer soll daher von nationalen und lokalen Protokollen zur Behandlung von Verbrennungen abhängig gemacht werden.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Im Anschluss an die Kühlbehandlung sollen Verbrennungen nach dem derzeitigen Vorgehen mit einer losen sterilen Auflage versorgt werden (gute klinische Praxis).

Zahnverlust

Bei einem Sturz oder Unfall mit Gesichtsbeteiligung kann ein Zahn beschädigt werden oder ausfallen. Die Chancen eines Wiederanwachsens nach Reimplantation eines ausgefallenen permanenten Zahns kann durch eine geeignete Erstversorgung verbessert werden. Die bevorzugte Behandlungsmethode in der Zahnversorgung ist das sofortige Wiedereinsetzen. Jedoch sind häufig die Ersthelfer wegen fehlendem Training oder Fertigkeiten nicht in der Lage, den Zahn während der Versorgung zu reimplantieren. Sofern dies nicht umgehend geschehen kann, ist die erste Priorität eine Vorstellung des Patienten mit seinem ausgefallenen Zahn bei einem Zahnarzt, der den Zahn so schnell wie möglich wieder einsetzt. In der Zwischenzeit wird der Zahn in einer temporären Speicherflüssigkeit aufbewahrt. Das empfohlene Medium ist Hanks-Salz-Puffer-Lösung (Hank’s Balanced Salt Solution) [124–127]. Beim Vergleich der Überlebenszeit mit der Lagerung in Vollmilch sind weitere empfohlene Aufbewahrungslösungen Propolis [126, 128], Eiweiß [125, 126] und Kokosnusswasser [127] und Ricetral [124]. Kochsalz- [129, 130] und phosphatgepufferte Kochsalzlösung [131] waren als Speicherlösungen weniger wirksam als Vollmilch. Die Auswahl der Speicherflüssigkeit ist abhängig von Verfügbarkeit und Zugänglichkeit.

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Sofern ein Zahn nicht sofort reimplantiert werden kann, bewahren Sie ihn in HanksSalz-Puffer-Lösung (Hank’s Balanced Salt Solution) auf. Sollte die Lösung nicht verfügbar sein, verwenden Sie Propolis, Eiweiß, Kokosnusswasser, Ricetral, Vollmilch, Kochsalzlösung oder phosphatgepufferte Kochsalzlösung (in dieser Reihenfolge) und bringen Sie den Verletzten so schnell wie möglich zum Zahnarzt.

Ausbildung

Erste-Hilfe-Ausbildung und -Training

Es konnte gezeigt werden, dass eine Versorgung durch Ersthelfer, die eine theoretische und praktische Schulung erfahren haben, das Überleben von Traumapatienten erhöht [132]. Außerdem wird die Rückbildung der Symptome verbessert [133]. Bevölkerungsinformationen durch öffentliche Gesundheitskampagnen haben ebenfalls zu einer Verbesserung des Erkennen von lebensbedrohlichen Erkrankungen geführt, wie z. B. dem Schlaganfall [134]. Gleichzeitig konnte aus Sicht der Prävention gezeigt werden, dass die Häufigkeit von Verbrennungsverletzungen zurückgegangen ist [122].

Erste-Hilfe-Leitlinie 2015

Ausbildungsprogramme für Erste Hilfe, öffentliche Gesundheitskampagnen und formale Übungseinheiten in Erster Hilfe werden allgemein empfohlen, um Erkennung, Behandlung und Prävention von Verletzungen und Erkrankungen zu verbessern.

Korrespondenzadresse
D.A. Zideman Imperial College Healthcare NHS Trust London vandenesch@grc-org.de
Korrespondierender Übersetzer
Dr. med. Peter Vandenesch c/o GRC Geschäftsstelle Klinik für Anästhesiologie, Sektion Notfallmedizin 89070 Ulm vandenesch@grc-org.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A.J. Handley ist medizinischer Berater von BA, Virgin, Places for people, Life saving Societies, Trading Medical advisor Company Secretary RCUK; D. Meyran ist medizinischer Berater des French Red Cross; E.D.J. De Buck ist Angestellter des Belgian Red Cross-Flanders; E.M. Singletary ist Mitglied des Beratungsstabs des American Red Cross; P. Cassan ist Vorstand des globalen Erste Hilfe Verteidungs Zentrum des French Red Cross; P.G. Vandekerckhove ist Angestellter des Belgian Red Cross; S. Schunder-Tatzber ist Gesundheitsmanager der OMV Austrian Oil&Gas company;
D.A. Zideman, C.M. Hafner, A.F. Chalkias und T.R. Evans geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
1012 | Notfall + Rettungsmedizin 8 · 2015
ERC Leitlinien

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Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“) | Kapitel 6 Leitlinien 2015 des ERC

Notfall Rettungsmed 2015 · 18:932–963 DOI 10.1007/s10049-015-0095-8 Online publiziert: 12. November 2015 © European Resuscitation Council (ERC), German Resuscitation Council (GRC), Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015

I.K. Maconochie1 · R. Bingham2 · C. Eich3 · J. López-Herce4 · A. Rodríguez-Núñez5 · T. Rajka6 · P. Van de Voorde7 · D.A. Zideman8 · D. Biarent9 1  Paediatric Emergency Medicine Department, Imperial College Healthcare NHS Trust and BRC Imperial NIHR, Imperial College, London, UK 2  Department of Paediatric Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK 3  Abteilung für Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin, Kinder- und Jugendkrankenhaus Auf der Bult, Hannover, Deutschland 4  Paediatric Intensive Care Department, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Medical School, Complutense University of Madrid, Madrid, Spain 5  Paediatric Emergency and Critical Care Division, Paediatric Area Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Spain 6  Paediatric Intensive Care Department, Womens and Childrens Division, Oslo University Hospital, Ulleval, Oslo, Norway 7  Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine Departments, University Hospital Ghent and Ghent University, EMS Dispatch 112 Eastern Flanders, Federal Department of Health, Ghent, Belgium 8  Anaesthesia Department, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK 9  Paediatric Intensive Care and Emergency Medicine Departments, Universite Libre de Bruxelles, Hôpital Universitaire des Enfants, Brussels, Belgium

Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“) (Teil1: BLS)

Kapitel 6 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council

zu diesem Kapitel haben beigetragen: Koenraad G. Monsieurs: Emergency Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp, Antwerp, Belgium; Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Ghent, Ghent, Belgium Jerry P. Nolan: Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK; Bristol University, UK

Einleitung
Die Leitlinien 2015 zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern [„paediatric life support“ (PLS)] basieren auf drei wichtigen Prinzipien:

1. Die Inzidenz kritischer Erkrankungen oder Verletzungen, insbesondere die eines manifesten Atem-KreislaufStillstands, ist bei Kindern wesentlich niedriger als bei Erwachsenen.

2. Die Erkrankungen und pathophysiologischen Abläufe des pädiatrischen Patienten unterscheiden sich von denen des Erwachsenen.

3. Die Mehrzahl kindlicher Notfälle wird primär von pädiatrisch nicht spezialisierten Helfern versorgt, die nur über eine eingeschränkte Erfahrung mit pädiatrischen Notfällen verfügen.

Daher müssen Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern einerseits die bestmögliche wissenschaftliche Evidenz zugrunde legen, andererseits jedoch einfach und umsetzbar bleiben. Schließlich müssen internationale Leitlinien unterschiedliche nationale und lokale notfallmedizinische Infrastrukturen berücksichtigen und daher – wo erforderlich – eine gewisse Flexibilität erlauben.

Entstehung der Leitlinien

Der European Resuscitation Council (ERC) gab in den Jahren 1994, 1998, 2000, 2005 und 2010 jeweils Leitlinien zu den erweiterten lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern heraus [„paediatric life support“ (PLS); [1–5]]. Die letzten drei basierten dabei auf dem pädiatrischen Teil des „International Consensus on Science“, der durch das „International Liaison Committee on Resuscitation“ (ILCOR) verfasst wurde [6–10]. Dieser Evaluationsprozess wurde 2014/2015 wiederholt. Der daraus resultierende wissenschaftliche Konsensus mit den entsprechenden Behandlungsempfehlungen „Consensus on Science with Treatment Recommendations“ (CoSTR) wurde zeitgleich in den wissenschaftlichen Zeitschriften Resuscitation, Circulation und Pediatrics unter Verwendung des GRADE-Prozesses veröffentlicht [11–13]. Basierend auf dem CoSTR 2015 und der zugrunde liegenden wissenschaftlichen Literatur hat die PLS-Arbeitsgruppe des ERC die PLS-Leitlinien des ERC entwickelt. Die Leitlinien zur Reanimation des Neugeborenen werden im Kapitel „Das Neugeborene bei der Geburt“ („Babies at Birth“; [14]) der ERC-Leitlinien 2015 behandelt. Informationen zu Kindern sind auch in den Kapiteln „Erste Hilfe“ („First Aid“; [15]), „Lehre“ („Education“; [16]) und „Ethik der Wiederbelebung und Entscheidungen am Lebensende“ („Ethics of Resuscitation and End-ofLife Decisions“; [17]) zu finden.

Zusammenfassung der Veränderungen der Leitlinien von 2010

Die Leitlinien wurden auf der Grundlage neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse überarbeitet und im Sinne von Ausbildung und Merkbarkeit vereinfacht. Der ILCOR-Prozess 2015 der pädiatrischen Experten wurde durch eigene Bibliothekare unterstützt, die eingehende systematische Recherchen zu 21 Kernfragen bei pädiatrischen Wiederbelebungsmaßnahmen durchführten. Relevante Literatur aus dem Erwachsenenbereich wurde ebenfalls berücksichtigt und – in seltenen Fällen –, falls es zu einer Überlappung mit anderen Arbeitsgruppen kam oder wenn es ungenügende pädiatrische Daten gab, auf pädiatrische Themen extrapoliert. In Ausnahmefällen wurden geeignete Ergebnisse aus Tierstudien in die Literaturzusammenfassungen aufgenommen. Allerdings wurden diese Daten nur berücksichtigt, wenn sie aus Studien mit höherer Evidenz nicht vorhanden waren. Zu folgenden Themen wurden Fragen bearbeitet und ein Konsensus mit Behandlungsempfehlung erarbeitet (CoSTR-Fragen):

  • Maßnahmen vor einem Kreislaufstillstand
  • Lebensrettende Basismaßnahmen
  • Erweiterte lebensrettende Maßnahmen während eines Kreislaufstillstands
  • Betreuung nach einer Reanimation („post-resuscitation care“)

Wie bereits in früheren ILCOR-Veröffentlichungen erwähnt, herrscht ein Mangel an hochwertiger Evidenz zur pädiatrischen Reanimation. Zahlreiche Wissenslücken wurden im Rahmen dieses CoSTR-Prozesses identifiziert. Die Leitlinien 2015 haben die Empfehlungen (CoSTR 2015) des internationalen Komitees (ILCOR) aufgenommen und dabei die wissenschaftliche Basis aktualisiert und einige unbeantwortete Fragen seit der letzten Leitlinie geklärt. Das Kapitel „Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern im Rahmen der ERCLeitlinien 2015“ behandelt folgende Themen:

  • Lebensrettende Basismaßnahmen
  • Behandlung der Fremdkörperverlegung der Atemwege
  • Prävention des Kreislaufstillstands
  • Erweiterte lebensrettende Maßnahmen während eines Kreislaufstillstands
  • Medizinische Betreuung unmittelbar nach Reanimation

Die Änderungen der Leitlinien 2015 des ERC basieren einerseits auf CoSTR-Empfehlungen, andererseits auch auf den Überlegungen der Verfasser der PLS-Leitlinien des ERC. Diese beinhalten:

Lebensrettende Basismaßnahmen:

  • Die Dauer für einen Atemhub ist etwa 1 s und entspricht damit dem Vorgehen bei Erwachsenen.
  • Bei Thoraxkompressionen soll der untere Teil des Sternums mindestens um ein Drittel des anteroposterioren Durchmessers des Brustkorbs bzw. um 4 cm beim Säugling und 5 cm beim Kind komprimiert werden.

Behandlung kritisch kranker Kinder:

  • Falls ein Kind mit fieberhafter Erkrankung keine Anzeichen eines septischen Schocks aufweist, soll nur vorsichtig Flüssigkeit verabreicht und nach der Gabe reevaluiert werden. Bei einigen Formen des septischen Schocks ist die restriktive Gabe einer isotonen, kristalloiden Lösung im Vergleich zur großzügigen von Vorteil.
  • Bei der Kardioversion einer supraventrikulären Tachykardie (SVT) wurde die initiale Dosis auf 1 J/kgKG geändert.

Algorithmus des Kreislaufstillstands bei Kindern:

  • Viele Punkte stimmen nun mit dem Erwachsenenalgorithmus überein.

Betreuung nach der Reanimation:

  • Fieber soll bei prähospital versorgten Patienten nach erfolgreicher Wiederherstellung des Kreislaufs (ROSC) vermieden werden.
  • Die Zieltemperatur bei Kindern nach erfolgreicher Wiederherstellung des Kreislaufs ist Normothermie oder eine milde Hypothermie.
  • Es gibt keinen einzelnen Prognosefaktor, der für sich allein die Dauer der Reanimationsmaßnahmen bestimmt.

Terminologie

Der Ausdruck „unmittelbar Neugeborenes“ bezeichnet ein Kind unmittelbar nach der Geburt („newly born“). Ein „Neugeborenes“ hingegen ist ein Kind bis zu einem Lebensalter von 4 Wochen („neonate“). Ein „Säugling“ ist ein Kind < 1 Jahr (schließt jedoch nicht das unmittelbar Neugeborene ein), und der Ausdruck „Kind“ umfasst Kinder zwischen 1 Jahr und dem Beginn der Pubertät. Ab der Pubertät werden Kinder als „Adoleszenten“ (Jugendliche) bezeichnet. Für diese gelten die Erwachsenenleitlinien. Die Differenzierung in Säuglinge und ältere Kinder ist wichtig, da es Unterschiede bezüglich Diagnostik und Interventionen gibt. Der Beginn der Pubertät, also das physiologische Ende der Kindheit, ist das nahe liegende Erkennungsmerkmal für die obere Altersgrenze der pädiatrischen Leitlinien. Wenn ein Helfer glaubt, dass es sich bei dem Patienten um ein Kind handelt, soll er die pädiatrischen Leitlinien anwenden. Falls es sich dabei wider Erwarten um eine Fehleinschätzung gehandelt hat und der Patient ein Jugendlicher war, wird daraus mit hoher Wahrscheinlichkeit kein relevanter Schaden entstehen. Ätiologiestudien haben nämlich gezeigt, dass sich die vorherrschenden kindlichen Charakteristika eines Atem-Kreislauf-Stillstands bis ins junge Erwachsenenalter fortsetzen [18]. Die Begriffe „Pädiater“ und „Kinderkrankenschwester“ werden in diesem Text als Oberbegriff verwendet, um klinisches Personal zu repräsentieren, das regelmäßig kranke oder verletzte Kinder behandelt, und umfassen auch andere Ärzte und Pfleger, die ein spezielles Training zur Betreuung von Kindern haben, wie etwa das Personal in Notfallabteilungen, auf Kinderintensivstationen oder im Anästhesiebereich. Als professionelle Helfer werden jene Personen bezeichnet, die in der Patientenversorgung tätig und besser trainiert sind als Laien.

6a. Lebensrettende Basismaßnahmen bei Kindern („paediatric basic life support“)

In den ILCOR-CoSTR-Erklärungen zur empfohlenen Reihenfolge bei lebensrettenden Basismaßnahmen wurde kein Unterschied zwischen einer CAB- (Thoraxkompressionen, Atemweg und Beatmung) oder einer ABC-Reihenfolge (Atemweg, Beatmung, Thoraxkompressionen) gefunden [19–21]. Da die Reihenfolge ABC gut etabliert ist und in Europa einen hohen Wiedererkennungswert bei Reanimationsmaßnahmen bei Kindern besitzt, haben die Verfasser der ERC-PLSLeitlinien festgelegt, dass diese Reihenfolge beibehalten werden soll. Dies v. a. mit der Überlegung, dass die vorherigen Leitlinien dazu führten, dass bereits Hunderttausende professionelle Helfer und Laien nach der Reihenfolge unterrichtet wurden. Diese Auffassung wird natürlich in Zukunft anhand neuer Studien reevaluiert werden.

Handlungsablauf

Ein sofortiger Beginn der Wiederbelebungsmaßnahmen durch Laien ist mit einem besseren neurologischen Outcome bei Erwachsenen und Kindern verbunden [22–26]. Helfer, die im „basic life support“ (BLS) oder im reinen Thoraxkompressionenablauf ausgebildet sind, jedoch über keine spezifischen Kenntnisse in der Reanimation von Kindern verfügen, können dem Ablauf für Erwachsene folgen, da das Outcome definitiv schlechter ist, wenn sie nichts unternehmen. Allerdings ist es bei Kindern vorteilhaft, zunächst 5 initiale Beatmungshübe durchzuführen, da die Asphyxie als häufigste Ursache des Kreislaufstillstands bei Kindern Atemhübe als Maßnahme für eine effektive Reanimation notwendig macht [25, 26]. Nichtspezialisierten Helfern mit professioneller Verantwortung für Kinder (z. B. Lehrer, Sozialarbeiter, Bademeister), die die Reanimation von Kindern erlernen möchten, soll erklärt werden, dass es besser ist, die BLS-Maßnahmen für Erwachsene wie folgt zu modifizieren:
zunächst 5 initiale Beatmungen, gefolgt von einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) für 1 min, bevor aktiv Hilfe geholt wird (s. „Lebensrettende Basismaßnahmen für Erwachsene“).

BLS-Ablauf für Helfer mit Verpflichtung zur Notfallversorgung

Der folgende Ablauf ist für Helfer gedacht, die verpflichtet sind, pädiatrische Notfälle zu versorgen, also üblicherweise professionelle Helfer. Obwohl der folgende Ablauf Atemhübe mittels Mund-zu-Mund-Beatmung beschreibt, werden professionelle Helfer für gewöhnlich Zugriff auf und eine Ausbildung in Beutel-Maske-Beatmung haben. Falls vorhanden, soll diese auch zur Applikation von Atemhüben verwendet werden.

1. Achten Sie auf die Sicherheit von Helfer(n) und Kind.

2. Prüfen Sie die Bewusstseinslage des Kindes:
Stimulieren Sie das Kind leicht und fragen Sie laut: „Ist alles in Ordnung?“

3a. Falls das Kind durch Antworten oder Bewegung reagiert:
Belassen Sie das Kind in der Position, in der Sie es vorgefunden haben (sofern es sich nicht mehr in Gefahr befindet). Prüfen Sie seinen Zustand, und holen Sie erforderlichenfalls Hilfe. Überprüfen Sie es weiterhin regelmäßig.

3b. Falls das Kind nicht reagiert:
Rufen Sie um Hilfe. Drehen Sie das Kind vorsichtig auf den Rücken. Machen Sie die Atemwege des Kindes frei, indem Sie wie folgt den Hals überstrecken und das Kinn anheben:

  • Legen Sie Ihre Hand auf die Stirn des Kindes und wenden Sie den Kopf leicht nach hinten.
  • Heben Sie gleichzeitig mit Ihren unter der Kinnspitze platzierten Fingerspitzen das Kinn an. Komprimieren Sie dabei nicht die Halsweichteile, weil es sonst zur Atemwegsverlegung kommen kann. Dies ist v. a. bei Säuglingen von Bedeutung.
  • Falls Sie Schwierigkeiten haben, die Atemwege frei zu machen, versuchen Sie es mit dem EsmarchHandgriff (Vorschieben des Unterkiefers). Legen Sie dazu Zeige- und Mittelfinger beider Hände hinter die Kiefergelenke des Kindes, und schieben Sie den Unterkiefer nach vorn.

Falls Sie den geringsten Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung haben, versuchen Sie, die Atemwege nur mit dem Esmarch-Handgriff frei zu machen. Bleiben die Atemwege verschlossen, überstrecken Sie zusätzlich vorsichtig und langsam den Hals, bis die Atemwege frei sind.

4. Während Sie die Atemwege offen halten, sehen, hören und fühlen Sie, ob eine normale Atmung vorliegt. Dazu halten Sie Ihr Gesicht dicht an das des Kindes und schauen auf seinen Brustkorb:

  • Sehen: Thoraxbewegungen
  • Hören: Atemgeräusche an Nase und Mund des Kindes
  • Fühlen: Luftbewegungen an Ihrer Wange

In den ersten Minuten nach einem AtemKreislauf-Stillstand kann das Kind weiterhin langsame, einzelne Seufzer zeigen (Schnappatmung). Sehen, hören und fühlen Sie nicht länger als 10 s, bevor Sie eine Entscheidung treffen. Gehen Sie im Zweifel von einem Atemstillstand aus.

5a. Falls das Kind normal atmet:

  • Drehen Sie das Kind auf die Seite in die stabile Seitenlage. Falls anamnestisch ein Hinweis auf Trauma besteht, ziehen Sie eine Verletzung der Halswirbelsäule in Betracht.
  • Schicken Sie nach Hilfe oder holen Sie diese selbst. Wählen Sie zur Alarmierung des Rettungsdienstes die lokale Notfallnummer.
  • Überprüfen Sie, ob eine kontinuierliche Atmung vorliegt.

5b. Falls das Kind nicht normal oder gar nicht atmet:

  • Beseitigen Sie vorsichtig eine offensichtliche Verlegung der oberen Atemwege.
  • Geben Sie 5 initiale Beatmungen.
  • Achten Sie während der Beatmung auf Würge- oder Hustenreflexe des Kindes. Das Auftreten oder Ausbleiben derartiger Reaktionen ist bereits Teil Ihrer Einschätzung auf „Lebenszeichen“ (s. unten).
  • Stellen Sie sicher, dass sich der Kopf in neutraler Position befindet und das Kinn angehoben ist. Beim Säugling ist der Kopf in Rückenlage in der Regel nach vorn gebeugt, sodass eine leichte Streckung erforderlich sein kann (diese Position kann auch durch ein zusammengerolltes Handtuch oder eine Decke unterhalb des Oberkörpers erzielt werden).
  • Atmen Sie ein und bedecken Sie Mund und Nasenöffnung des Säuglings mit Ihrem Mund, wobei Sie eine gute Abdichtung erreichen sollen. Falls bei einem älteren Säugling Nase und Mund nicht gleichzeitig bedeckt werden können, kann der Helfer versuchen, entweder nur die Nase oder nur den Mund des Säuglings mit seinem Mund zu umschließen. (Bei Verwendung der Nase werden die Lippen des Kindes verschlossen, um den Luftausstrom über den Mund zu verhindern.)
  • Blasen Sie gleichmäßig über 1 s in Mund und Nase des Säuglings, sodass der Thorax sich sichtbar hebt. 5 Halten Sie die Kopfposition und das Kinn angehoben, nehmen Sie Ihren Mund von dem des Säuglings und beobachten Sie, wie sich der Thorax senkt, wenn die Luft entweicht.
  • Atmen Sie erneut ein und wiederholen Sie diese Sequenz 5-mal.
    Stellen Sie sicher, dass der Hals überstreckt und das Kinn angehoben ist.
  • Drücken Sie den weichen Teil der Nase mit Zeigefinger und Daumen Ihrer auf der Stirn liegenden Hand zusammen.
  • Öffnen Sie den Mund des Kindes ein wenig, wobei das Kinn angehoben bleibrt.
  • Atmen Sie ein und legen Sie Ihre Lippen um den Mund des Kindes. Achten Sie auf eine gute Abdichtung.
  • Blasen Sie gleichmäßig über 1 s in den Mund des Kindes, sodass der Thorax sich sichtbar hebt.
  • Halten Sie den Hals überstreckt und das Kinn angehoben, nehmen Sie Ihren Mund von dem des Kindes ab und beobachten Sie, wie der Thorax sich senkt, wenn die Luft entweicht.
  • Atmen Sie erneut ein, und wiederholen Sie diese Sequenz 5-mal. Achten Sie auf die Effektivität, indem Sie schauen, ob sich der Thorax des Kindes ähnlich wie bei normaler Atmung hebt und senkt.

Für Säuglinge und Kinder gilt: Falls Sie Schwierigkeiten haben, effektive Beatmungshübe zu verabreichen, könnten die Atemwege verlegt sein.

  • Öffnen Sie den Mund des Kindes und entfernen Sie sichtbare Fremdkörper. Wischen Sie den Mund jedoch nicht blind mit dem Finger aus.
  • Repositionieren Sie den Kopf. Stellen Sie dabei sicher, dass das Kinn angehoben und der Hals adäquat (jedoch nicht zu sehr) überstreckt ist.
  • Falls sich die Atemwege durch Überstrecken des Halses und Anheben des Kinns nicht freimachen lassen, versuchen Sie es mit dem Esmarch-Handgriff.
  • Führen Sie bis zu 5 Versuche durch, um eine effektive Beatmung zu erzielen. Gehen Sie bei Erfolglosigkeit zu Thoraxkompressionen über.

6. Beurteilen Sie den Kreislauf des Kindes:

Für die folgenden Maßnahmen sollen nicht mehr als 10 s verwendet werden: Achten Sie auf Lebenszeichen. Dazu gehören Spontanbewegungen, Husten oder eine normale Atmung (nicht Schnappatmung oder einzelne, unregelmäßige Atemzüge). Falls Sie den Puls prüfen, sollen Sie dafür keinesfalls mehr als 10 s brauchen. Die Überprüfung des Pulses ist unzuverlässig, daher ist der Gesamteindruck des Patienten entscheidend dafür, ob der BLS begonnen werden soll, d. h., falls es keine Lebenszeichen gibt, beginnen Sie mit dem BLS [27, 28].

7a. Wenn Sie sicher sind, dass Sie innerhalb von 10 s Lebenszeichen festgestellt haben:

  • Setzen Sie, falls erforderlich, die Beatmung fort, bis das Kind selbst effektiv atmet.
  • Wenn das Kind bewusstlos bleibt, drehen Sie es in die stabile Seitenlage.
  • Überprüfen Sie engmaschig die Vitalfunktionen des Kindes.

7b. Wenn keine Lebenszeichen vorliegen:

  • Beginnen Sie mit Thoraxkompressionen.
  • Kombinieren Sie Beatmung und Thoraxkompressionen im Verhältnis von 15 Kompressionen zu 2 Beatmungen.

Thoraxkompressionen

Bei allen Kindern wird unabhängig vom Alter die untere Sternumhälfte komprimiert. Die Kompressionen sollen tief genug erfolgen und dabei soll das Sternum zumindest um ein Drittel im anteroposterioren Thoraxdurchmesser komprimiert werden. Entlasten Sie den Thorax danach vollständig und wiederholen Sie mit einer Frequenz von 100–120/min. Überstrecken Sie nach 15 Thoraxkompressionen den Hals, heben Sie das Kinn an und geben Sie 2 effektive Beatmungshübe. Führen Sie Kompressionen und Beatmungshübe in einem Verhältnis von 15:2 fort.

Thoraxkompressionen beim Säugling

Ein einzelner Helfer komprimiert das Sternum mit zwei Fingerspitzen. Wenn 2 oder mehr Helfer anwesend sind, soll die thoraxumfassende 2-Daumen-Technik verwendet werden. Legen Sie dazu beide Daumen flach nebeneinander auf die untere Hälfte des Sternums (s. oben), die Daumenspitzen zum kindlichen Kopf gerichtet. Umfassen Sie bei geschlossenen Fingern mit beiden Händen den unteren Teil des Brustkorbs, wobei die Fingerspitzen auf dem Rücken des Säuglings ruhen. Bei beiden Techniken wird das untere Sternum um mindestens ein Drittel des Thoraxdurchmessers komprimiert bzw. um etwa 4 cm [29].

Thoraxkompressionen beim Kind > 1 Jahr

Um eine Kompression des Oberbauchs zu vermeiden, lokalisieren Sie das Xiphoid, indem Sie den Winkel in der Mitte zwischen den untersten Rippen aufsuchen. Legen Sie einen Handballen auf die untere Hälfte des Sternums. Heben Sie dabei die Finger an, um zu vermeiden, dass diese Druck auf die Rippen ausüben. Positionieren Sie sich senkrecht über dem Thorax des Kindes und komprimieren Sie mit durchgestreckten Armen das Sternum um mindestens ein Drittel des Thoraxdurchmessers oder um etwa 5 cm [29, 30]. Bei größeren Kindern oder kleinen Helfern ist es am einfachsten, wenn Sie dabei beide Hände verwenden, wobei die Finger beider Hände ineinandergreifen.

8. Unterbrechen Sie die Reanimation nicht, bis

  • das Kind Lebenszeichen zeigt (beginnt aufzuwachen, bewegt sich, öffnet die Augen, atmet normal),
  • mehr professionelle Hilfe eintrifft, die unterstützen oder übernehmen kann,
  • Sie körperlich erschöpft sind.

Wann soll Hilfe gerufen werden?

Beim Kollaps eines Kindes ist es von entscheidender Bedeutung, dass Ersthelfer so früh wie möglich Unterstützung bekommen. Wenn mehr als ein Helfer anwesend ist, beginnt einer mit der CPR, während der andere Hilfe holt. Falls nur ein Helfer vor Ort ist, soll dieser für ungefähr 1 min oder 5 Zyklen reanimieren, bevor er Hilfe holt. Um die CPR dabei nur möglichst kurz zu unterbrechen, ist es prinzipiell möglich, einen Säugling oder ein Kleinkind mitzunehmen, wenn Hilfe gerufen wird. Falls Sie allein sind und bei einem Kind einen plötzlichen Kollaps beobachten, den Sie für einen primären Kreislaufstillstand halten, rufen Sie zuerst Hilfe, bevor Sie mit der CPR beginnen, da das Kind voraussichtlich eine rasche Defibrillation benötigen wird. Dies sind jedoch seltene Umstände.

Automatisierter externer Defibrillator (AED) und BLS

Fahren Sie mit der CPR fort, bis der AED vor Ort ist. Befestigen Sie den AED entsprechend der jeweiligen Anleitung. Für 1- bis 8-Jährige verwenden Sie, falls vorhanden, die entsprechenden Kinderpads (Abgabe verminderter Energiedosis), wie im Kapitel „Basic Life Support und Verwendung von automatisierten externen Defibrillatoren“ beschrieben [31].

Stabile Seitenlage

Ein bewusstloses Kind, dessen Atemwege frei sind und das spontan atmet, soll in die stabile Seitenlage gedreht werden. Es gibt verschiedene Techniken zur stabilen Seitenlage. Allen ist gemeinsam, dass sie eine Verlegung der oberen Atemwege sowie die Aspiration von Speichel, Sekret oder Erbrochenem möglichst verhindern sollen. Dabei müssen einige wichtige Prinzipien beachtet werden:

  • Bringen Sie das Kind so weit wie möglich in eine tatsächliche Seitenlage, mit nach unten gerichtetem Mund, damit Flüssiges abfließen kann.
  • Die Lagerung soll stabil sein. Beim Säugling ist dazu eventuell ein Kissen oder eine hinter den Rücken zusammengerollte Decke erforderlich, um zu verhindern, dass das Kind auf den Rücken oder Bauch rollt.
  • Vermeiden Sie jeglichen Druck auf den Thorax, da dies die Atmung behindern kann.
  • Es soll möglich sein, das Kind leicht und sicher auf die Seite und wieder zurück zu drehen, wobei stets an eine mögliche Verletzung der Halswirbelsäule gedacht werden muss. Diese soll daher achsengerecht stabilisiert werden.
  • Zur Vermeidung von Druckschäden wechseln Sie regelmäßig (d. h. alle 30 min) die Seite.
  • Die stabile Seitenlage für Erwachsene eignet sich auch für Kinder.

Fremdkörperverlegung der Atemwege

Sowohl Schläge auf den Rücken als auch Thorax- und abdominelle Kompressionen steigern den intrathorakalen Druck und können Fremdkörper aus den Atemwegen ausstoßen. In etwa der Hälfte der Fälle ist mehr als eine Methode nötig, um die Obstruktion zu beseitigen [32]. Es gibt keine Daten, die belegen, welche der o. g. Maßnahmen zuerst erfolgen oder in welcher Reihenfolge sie angewendet werden sollen. Falls eine Maßnahme nicht zum Erfolg führt, versuchen Sie es abwechselnd mit den anderen, bis die Fremdkörperverlegung beseitigt ist (. Abb. 7). Der bedeutsamste Unterschied zum Erwachsenenalgorithmus besteht darin, dass bei Säuglingen keine abdominellen Kompressionen durchgeführt werden sollen. Obwohl abdominelle Kompressionen in allen Altersgruppen zu Verletzungen führen können, ist dieses Risiko bei Säuglingen und sehr kleinen Kindern besonders hoch. Durch die horizontaler verlaufenden Rippen sind die Oberbauchorgane schlechter vor Verletzungen geschützt. Dies ist der Grund, weshalb sich die Leitlinien zur Behandlung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege zwischen Säuglingen und Kindern unterscheiden.

Erkennen einer Fremdkörperverlegung

Bei einer Fremdkörperaspiration reagiert ein Kind unverzüglich mit Husten und versucht, das Objekt auszustoßen. Spontanes Husten ist wahrscheinlich effektiver und sicherer als jedes von einem Helfer durchgeführte passive Manöver. Bleibt das Husten aus oder wird ineffektiv und der Fremdkörper verlegt die Atemwege komplett, wird das Kind rasch asphyktisch. Aktive Maßnahmen zur Beseitigung einer Fremdkörperverlegung sind somit nur dann erforderlich, wenn der Husten ineffektiv wird. Dann jedoch müssen sie sehr schnell und beherzt erfolgen. Am häufigsten kommt es bei Säuglingen und Kindern zu Erstickungsereignissen während des Spielens oder Essens, also dann, wenn im Allgemeinen eine betreuende Person anwesend ist. Insofern sind die Ereignisse häufig beobachtet und Maßnahmen werden in der Regel eingeleitet, wenn das Kind noch bei Bewusstsein ist. Eine Fremdkörperverlegung der Atemwege ist durch das plötzliche Auftreten von Atemnot, verbunden mit Husten, Würgen oder Stridor, gekennzeichnet. Ähnliche Zeichen und Symptome können mit anderen Ursachen einer Atemwegsobstruktion einhergehen, etwa Laryngitis oder Epiglottitis. Diese Erkrankungen erfordern ein anderes Vorgehen. Gehen Sie von einer Fremdkörperverlegung aus, wenn der Symptombeginn sehr plötzlich war, keine anderen Krankheitszeichen vorliegen und es anamnestische Hinweise dafür gibt, z. B. wenn das Kind unmittelbar zuvor gegessen oder mit kleinen Gegenständen gespielt hat.

Beseitigung einer Fremdkörperverlegung

1. Sicherheit und Hilfe holen.

Das Prinzip „nicht schaden“ soll Vorrang haben, d. h., ein Kind, das, wenn auch mit Schwierigkeiten, atmet und hustet, soll zu diesen spontanen Anstrengungen ermuntert werden. Intervenieren Sie in diesem Fall nicht, da der Fremdkörper disloziert und der Atemweg dadurch ggf. vollständig verlegt werden kann.

  • Falls das Kind effektiv hustet, sind keine externen Maßnahmen erforderlich. Ermuntern Sie das Kind weiterzuhusten und überwachen Sie es kontinuierlich.
  • Falls das Husten des Kindes ineffektiv ist oder wird, rufen Sie sofort Hilfe und beurteilen Sie den Bewusstseinszustand des Kindes

2. Ansprechbares Kind mit Fremdkörperverlegung der Atemwege.

  • Falls das Kind noch bei Bewusstsein ist, aber nicht oder nur ineffektiv hustet, verabreichen Sie Rückenschläge.
  • Falls Rückenschläge die Fremdkörperverlegung nicht beseitigen, verabreichen Sie bei Säuglingen Thorax- und bei Kindern abdominelle Kompressionen. Diese Maßnahmen erzeugen einen künstlichen Husten, der den intrathorakalen Druck steigert und den Fremdkörper dadurch ausstoßen soll.

Rückenschläge

Beim Säugling:

  • Halten Sie den Säugling in Bauchlage mit dem Kopf nach unten, damit die Entfernung des Fremdkörpers durch die Schwerkraft unterstützt wird.
  • In kniender oder sitzender Position soll der Helfer in der Lage sein, den Säugling sicher auf dem Schoß zu halten.
  • Stützen Sie den Kopf des Säuglings, indem Sie den Daumen der einen Hand an den unteren Kieferwinkel und ein oder zwei Finger derselben Hand an die gleiche Stelle auf der anderen Seite des Kiefers legen.
  • Komprimieren Sie dabei nicht die Halsweichteile, weil dies die Atemwegsobstruktion verschlimmern würde.
  • Verabreichen Sie mit dem Handballen bis zu 5 scharfe Schläge auf die Mitte des Rückens zwischen die Schulterblätter.
  •  Das Ziel besteht darin, die Atemwegsverlegung mit jedem einzelnen Schlag zu beseitigen und nicht unbedingt alle 5 Schläge zu verabreichen.

Beim Kind > 1 Jahr:

  • Die Rückenschläge sind effektiver, wenn das Kind in eine Kopftieflage gebracht wird.
  • Ein kleines Kind kann wie ein Säugling auf dem Schoß des Helfers gelagert werden.
  • Falls dies nicht möglich ist, bringen Sie das Kind in eine vornübergebeugte Position und verabreichen Sie die Rückenschläge von hinten.
  • Wenn es nicht gelingt, den Fremdkörper mithilfe der Rückenschläge zu entfernen, und das Kind weiterhin bei Bewusstsein ist, wenden Sie beim Säugling Thorax- und beim Kind abdominelle Kompressionen an. Führen Sie keine abdominellen Kompressionen (Heimlich-Manöver) beim Säugling durch.

Thoraxstöße beim Säugling

  • Drehen Sie den Säugling in Rückenlage mit dem Kopf nach unten. Dies gelingt sicher, wenn der freie Arm des Helfers auf den Rücken des Säuglings gelegt und der Hinterkopf mit der Hand umfasst wird.
  • Halten Sie den Säugling in Kopftieflage. Währenddessen ruht er auf Ihrem Arm, der wiederum auf (oder über) Ihrem Oberschenkel liegt. 5 Bestimmen Sie den Druckpunkt für Thoraxstöße (untere Sternumhälfte, etwa eine Fingerbreite oberhalb des Xiphoids).
  • Verabreichen Sie 5 Thoraxstöße. Diese ähneln den Thoraxkompressionen, sind aber schärfer und werden mit geringerer Frequenz durchgeführt.

Abdominelle Kompressionen beim Kind > 1 Jahr

  • Stehen oder knien Sie hinter dem Kind. Legen Sie Ihre Arme unter die des Kindes und umfassen Sie seinen Rumpf.
  • Ballen Sie eine Faust und platzieren Sie diese zwischen Nabel und Xiphoid.
  • Greifen Sie diese Hand mit der anderen und ziehen Sie sie scharf nach innen und oben.
  • Wiederholen Sie dies bis zu 5-mal.
  • Vergewissern Sie sich, dass der Druck nicht auf das Xiphoid oder den unteren Brustkorb ausgeübt wird, da dies abdominelle Verletzungen verursachen könnte.
  • Untersuchen Sie das Kind im Anschluss an die Thorax- oder abdominellen Kompressionen erneut. Falls der Fremdkörper noch nicht ausgestoßen wurde und das Kind weiterhin bei Bewusstsein ist, setzen Sie die Sequenz aus Rückenschlägen und Thorax- (beim Säugling) oder abdominellen Kompressionen (beim Kind) fort.
  • Rufen oder schicken Sie nach Hilfe, falls noch keine verfügbar ist. Lassen Sie das Kind in dieser Situation nicht allein.
  • Falls der Fremdkörper erfolgreich ausgestoßen wurde, beurteilen Sie den klinischen Zustand des Kindes. Es ist möglich, dass ein Teil des Fremdkörpers in den Atemwegen verblieben ist und dadurch Komplikationen verursacht. Suchen Sie beim geringsten Zweifel medizinische Unterstützung. Darüber hinaus können abdominelle Kompressionen zu inneren Verletzungen führen, sodass alle derart behandelten Patienten anschließend von einem Arzt untersucht werden sollen [4].

3. Bewusstloses Kind mit Fremdkörperverlegung der Atemwege

Falls das Kind mit einer Fremdkörperverlegung der Atemwege bewusstlos ist oder wird, legen Sie es auf eine feste, flache Unterlage. Rufen oder schicken Sie nach Hilfe, falls noch keine verfügbar ist. Lassen Sie das Kind in dieser Situation nicht allein und gehen Sie wie folgt vor:

Freimachen der Atemwege

Öffnen Sie den Mund und schauen Sie nach sichtbaren Fremdkörpern. Falls ein solcher zu sehen ist, versuchen Sie, ihn durch einmaliges Auswischen mit dem Finger zu entfernen. Führen Sie keine blinden oder wiederholten Auswischversuche durch. Dadurch könnte der Fremdkörper noch tiefer in den Rachen geschoben werden und dort Verletzungen verursachen.

Atemspende

Machen Sie die Atemwege durch Überstrecken des Halses und Anheben des Kinns frei und versuchen Sie, 5-mal zu beatmen. Prüfen Sie die Effektivität jedes Beatmungshubs. Falls keine Thoraxexkursion sichtbar ist, verändern Sie die Position des Kopfes, bevor Sie den nächsten Versuch unternehmen.

Thoraxkompression und kardiopulmonale Reanimation

  • Versuchen Sie, 5-mal zu beatmen, und gehen Sie, falls keine Reaktion (Bewegung, Husten, Spontanatmung) erfolgt, ohne weitere Überprüfung von Kreislaufzeichen zur Thoraxkompression über
  • 5 Folgen Sie der Sequenz für die Einhelferreanimation (s. oben, Abschn. 7b) für etwa 1 min (das entspricht 5 Zyklen mit 15 Thoraxkompressionen und 2 Beatmungen), bevor Sie den Rettungsdienst alarmieren, falls dies nicht schon von jemand anderem übernommen wurde.
  • Wenn Sie die Atemwege zur Beatmung freigemacht haben, schauen Sie nach, ob der Fremdkörper im Mund zu sehen ist. 5 Falls ein Fremdkörper sichtbar und erreichbar ist, versuchen Sie, ihn durch einmaliges Auswischen mit dem Finger zu entfernen.
  • Besteht der Anschein, dass die Atemwegsverlegung beseitigt ist, machen Sie die Atemwege frei und überprüfen Sie diese (s. oben). Falls das Kind nicht atmet, beatmen Sie es weiter.
  • Wenn das Kind sein Bewusstsein wiedererlangt und effektiv spontan atmet, bringen Sie es in eine sichere, stabile Seitenlage und überwachen Sie fortlaufend Atmung und Bewusstseinszustand, während Sie auf das Eintreffen des Rettungsdienstes warten.

Korrespondenzadresse
I. Maconochie Paediatric Emergency Medicine Department Imperial College Healthcare NHS Trust and BRC Imperial NIHR, Imperial College, London gudrun.burda@meduniwien.ac.at

Korrespondierender Übersetzer
Ass.-Prof. Dr. G. Burda Universitätsklinik für Kinder- und Jugenheilkunde, AKH Wien Klin. Abteilung für Neonatologie, Pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien, Österreich gudrun.burda@meduniwien.ac.at
Dr. Francesco Cardona Wien
PD Dr. med. Christoph Eich Hannover
Dr. Elisabeth Gruber Bruneck

Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
D. Biarent ist Board member der SME „Souvez mon Enfant” charity; I.K. Maconochie, A. Rodriguez-Nunez, C. Eich, D. Zideman, J. Lopez-Herce, P. Van de Voorde, R. Bingham und T. Rajka geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Die Versorgung und Reanimation des Neugeborenen | Kapitel 7 der Leitlinien 2015 des ERC

Notfall Rettungsmed 2015 · 18:964–983 DOI 10.1007/s10049-015-0090-0 Online publiziert: 9. November 2015 © European Resuscitation Council (ERC), German Resuscitation Council (GRC), Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015

J. Wyllie1 · J. Bruinenberg2 · C.C. Roehr3,4 · M. Rüdiger5 · D. Trevisanuto6 · B. Urlesberger7 1  Abteilung für Neonatologie, The James Cook University Hospital, Middlesbrough, Großbritannien 2  Abteilung für Kinderheilkunde, Sint Elisabeth Hospital, Tilburg, Niederlande 3  Abteilung für Neonatologie, Charité Universitätsmedizin, Berlin, Deutschland 4  Newborn Services, John Radcliffe Hospital, Oxford University Hospitals, Oxford, Großbritannien 5  Abteilung für Neonatologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Dresden, Deutschland 6  Abteilung für Frauen- und Kindergesundheit, Padua University, Azienda Ospediliera di Padova, Padua, Italien 7  Abteilung für Neonatologie, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich

Die Versorgung und Reanimation des Neugeborenen

Kapitel 7 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council

Einleitung

Die folgenden Leitlinien zur Neugeborenenreanimation sind das Ergebnis des „2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (CoSTR 2015)“ [1, 2]. Sie stellen eine Aktualisierung der bereits durch das ERC veröffentlichten Leitlinien [3] dar und berücksichtigen Empfehlungen nationaler sowie internationaler Organisationen und bestehende evidenzbasierte Erkenntnisse [4].

Zusammenfassung der Veränderungen im Vergleich zu den Leitlinien 2010

Die neuen Leitlinien 2015 zur Stabilisierung und Reanimation des Neugeborenen beinhalten folgende wesentliche Veränderungen:

  • Unterstützung der Anpassung:
    Die Situation nach der Geburt ist einzigartig im Leben. Neugeborene benötigen selten eine vollständige Reanimation, aber mitunter stabilisierende Maßnahmen. Der Terminus „Unterstützung der Anpassung“ wurde zur besseren Unterscheidung zwischen Reanimationsmaßnahmen, die Organfunktionen wiederherstellen sollen, und unterstützenden Maßnahmen während der Umstellung des Körpers eingeführt.
  • Abnabeln:
    Für unbeeinträchtigte, gesunde Neugeborene wird ein verzögertes Abnabeln, frühestens 1 min nach der Geburt, empfohlen. Dies gilt für reife Neugeborene und Frühgeborene. Für Neugeborene, die Reanimationsmaßnahmen benötigen, können derzeit aufgrund fehlender Daten keine Empfehlungen bezüglich des idealen Zeitpunkts des Abnabelns gegeben werden.
  • Temperatur:
    Die Körpertemperatur von nicht asphyktischen Neugeborenen soll zwischen 36,5 und 37,5 °C gehalten werden. Da das Wärmemanagement für gesunde Neugeborene einen großen Einfluss auf Morbidität und Mortalität hat, soll in diesen Leitlinien nochmals besonders darauf hingewiesen werden. Die Körpertemperatur bei Aufnahme soll immer dokumentiert und als Prädiktor für das Outcome und als Qualitätsmerkmal der Versorgung angesehen werden.
  • Wärmemanagement bei Frühgeborenen:
    Bei Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen ist eine Kombination von mehreren Maßnahmen notwendig, um nach der Aufnahme und während der Stabilisierung eine Temperatur von 36,5 bis 37,5 °C zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Dies kann gewärmte und befeuchtete Atemgase, eine Erhöhung der Raumtemperatur und zusätzlich das Einwickeln von Körper und Kopf (unter Aussparung des Gesichtes) in eine Plastikfolie und/oder eine Versorgung auf einer Wärmematte beinhalten. Alle diese Maßnahmen können eine Hypothermie verhindern.
  • Optimale Bestimmung der Herzfrequenz:
    Bei Neugeborenen, die Reanimationsmaßnahmen benötigen, wird angeregt, ein EKG zur schnellen und sicheren Bestimmung der Herzfrequenz zu verwenden.
  • Mekonium:
    Die tracheale Intubation eines avitalen Neugeborenen mit Mekonium soll nicht mehr routinemäßig, sondern nur noch bei Verdacht auf eine Obstruktion der Trachea durchgeführt werden. Entscheidend ist, bei fehlender oder insuffizienter Spontanatmung innerhalb der ersten Lebensminute mit einer Beatmung zu beginnen und dies nicht zu verzögern.
  • Raumluft/Sauerstoff:
    Die Beatmung eines reifen Neugeborenen soll mit Raumluft beginnen. Für Frühgeborene kann anfangs ebenfalls Raumluft oder eine geringe Sauerstoffkonzentration (bis 30 %) verwendet werden. Wenn es trotz effektiver Beatmungen zu keinem zufriedenstellenden Anstieg der Sauerstoffkonzentration kommt (idealerweise gemessen über
    eine Pulsoxymetrie), soll eine Erhöhung der Sauerstoffkonzentration in Erwägung gezogen werden.
  • CPAP:
    Für ein spontan atmendes Neugeborenes mit Zeichen einer angestrengten Atmung hat eine Atemunterstützung mittels CPAP einen höheren Stellenwert als eine Intubation.

Die vorliegenden Leitlinien definieren sicher nicht den einzig gangbaren Weg für die Reanimation eines Neugeborenen. Vielmehr entsprechen sie einer weit verbreiteten und akzeptierten Auffassung über eine sichere und effektive Durchführung von Reanimationsmaßnahmen nach der Geburt (. Abb. 1).

Vorbereitung

Die Anpassung vom fetalen Leben an das Leben nach der Geburt erfordert anatomische und physiologische Veränderungen. Mit dem Ende des intrauterinen Gasaustausches über die Plazenta müssen sich die intrauterin mit Flüssigkeit gefüllten Lungen mit Luft füllen, um den pulmonalen Gasaustausch zu übernehmen. Die Absorption von Fruchtwasser, die Füllung der Lungen mit Luft, die ersten Atemzüge und das Ende der plazentaren Versorgung sind die wesentlichen Veränderungen in dieser Phase. Nur eine sehr geringe Anzahl von Neugeborenen benötigt eine Reanimation nach der Geburt. Allerdings brauchen einige Neugeborene in der oben beschriebenen Anpassungsphase unterstützende Maßnahmen. Werden diese nicht durchgeführt, können als Folge letztlich doch Reanimationsmaßnahmen erforderlich werden. Meistens bestehen diese dann jedoch lediglich in einer kurzen assistierten Belüftung der Lungen. Nur eine kleine Minderheit braucht zusätzlich zur Belüftung der Lungen kurzzeitig Thoraxkompressionen. In einer retrospektiven Studie zeigten 85 % der reifen Neugeborenen innerhalb von 10−30 s nach der Geburt eine Spontanatmung, weitere 10 % begannen unter Abtrocknen und Stimulation zu atmen, bei etwa 3 % setzte eine Spontanatmung letztlich unter Maskenventilation ein. Lediglich 2 % mussten zur Atemunterstützung intubiert werden, und bei nur 0,1 % waren Thoraxkompressionen und/oder eine Adrenalingabe notwendig [5–7]. Von 97.648 in einem Jahr in Schweden geborenen Babys mit einem Gewicht von über 2500 g waren bei lediglich 10 von 1000 (1 %) postnatale Reanimationsmaßnahmen notwendig [8]. In 8 von 1000 Fällen war eine Maskenbeatmung ausreichend, lediglich 2 von 1000 Neugeborenen mussten intubiert werden. Dieselbe Studie untersuchte die Häufigkeit unvorhergesehener Reanimationen nach der Geburt. Bei Neugeborenen mit geringem Risiko (problemlose Entbindung nach der 32. Schwangerschaftswoche) waren lediglich in 2 von 1000 Fällen (0,2 %) unterstützende bzw. Reanimationsmaßnahmen notwendig. Von diesen 0,2 % sprachen 90 % auf eine alleinige Maskenbeatmung an, die übrigen 10 % stabilisierten sich nicht unter Maskenbeatmung und wurden daher intubiert. Thoraxkompressionen waren nahezu niemals notwendig. Das Risiko für Reanimationsmaßnahmen oder stabilisierende Maßnahmen nach der Geburt ist allerdings höher bei einem bereits peripartalen Hinweis auf eine schwerwiegende Beeinträchtigung des Fetus, bei Frühgeborenen unter der 35. Schwangerschaftswoche, bei Zangengeburten, mütterlichen Infektionen oder Mehrlingsschwangerschaften [9]. Neugeborene nach einer Entbindung per Sectio caesarea, v. a. vor der 39. Schwangerschaftswoche, haben ebenfalls ein höheres Risiko für respiratorische Anpassungsstörungen und benötigen häufiger unterstützende Maßnahmen [10–13]. Elektive Schnittentbindungen am Geburtstermin zeigen bei Fehlen weiterer Risikofaktoren allerdings keine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Reanimationsmaßnahmen [14–17]. Da es zwar häufig, aber nicht immer möglich ist, die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen vorherzusehen, und prinzipiell jedes Neugeborene während und nach der Geburt Unterstützung benötigen kann, soll bei jeder Geburt in Neugeborenenreanimation trainiertes Personal schnell und leicht verfügbar sein. Bei Risikogeburten muss darüber hinaus speziell neonatologisch ausgebildetes und trainiertes Personal zur Verfügung stehen, und zumindest eine Person muss in der Intubation von Neugeborenen erfahren sein. Ist die Reanimation des Neugeborenen notwendig, muss dies die einzige und ausschließliche Aufgabe dieses Teams sein. Basierend auf aktueller Praxis und klinischer Qualitätsprüfung sollen lokale Leitlinien entwickelt werden, die festlegen, welches Personal bei Geburten anwesend sein soll. Jede Institution muss über ein Notfallprotokoll verfügen, das die Alarmierungsstruktur klar regelt und eine schnelle Verfügbarkeit von in Neugeborenenreanimation ausgebildetem und trainiertem Personal zu jeder Zeit ermöglicht. Wann immer die Zeit es erlaubt, soll das versorgende Team zunächst ein Briefing erhalten, und die Rollen im Team sollen eindeutig verteilt werden. Ebenso ist es wichtig, die Eltern auf eine möglicherweise notwendig werdende Reanimation vorzubereiten. Ein strukturiertes Ausbildungsprogramm für Standards und Fertigkeiten der Neugeborenenreanimation ist daher für jede geburtshilflich tätige Einrichtung unabdingbar. Kontinuierliches Lernen und Praktizieren sind notwendig, um die klinischen Fertigkeiten zu erhalten.

Geplante Hausgeburten

Von Land zu Land finden sich unterschiedliche Empfehlungen, welche Personen bei einer geplanten Hausgeburt anwesend sein sollen. Ist die Entscheidung für eine geplante Hausgeburt in Abstimmung mit dem Arzt und der Hebamme gefallen, müssen auch hierbei die Standards der Neugeborenenversorgung bezüglich initialer Beurteilung des Neugeborenen, stabilisierender Maßnahmen und einer mitunter notwendigen Reanimation gelten. Bereits bei der Planung einer Hausgeburt muss die werdende Mutter darüber aufgeklärt werden, dass aufgrund der schwierigeren Verfügbarkeit weiterer Hilfe eine Reanimation in häuslicher Umgebung zwangsläufig nicht im vollen Umfang durchgeführt werden kann. Idealerweise sollen bei allen Hausgeburten zwei trainierte professionelle Helfer anwesend sein. Mindestens einer der beiden Helfer muss in der Durchführung von Maskenbeatmung und Thoraxkompressionen bei Neugeborenen gut trainiert und erfahren sein.

Material und Vorbereitung

Im Gegensatz zu einer Reanimation im Erwachsenenalter ist eine Reanimation nach der Geburt oft ein vorhersehbares Ereignis. Daher ist es meist möglich, Umgebung und Ausrüstung noch vor der Entbindung eines Babys entsprechend vorzubereiten. Die Versorgung eines kritisch kranken Neugeborenen soll in einer warmen, gut beleuchteten und zugluftfreien Umgebung stattfinden. Das Baby soll unter einem Heizstrahler (im klinischen Umfeld) auf eine gerade und glatte Fläche gelegt werden. Sämtliches zur Reanimation notwendige Material muss leicht verfügbar sein. Es muss regelmäßig auf Vollständigkeit und Funktion überprüft werden. Findet eine Geburt außerhalb der üblichen Entbindungsbereiche statt, soll als Mindestausstattung folgendes Equipment zur Verfügung stehen:

  • ein Hilfsmittel zur sicheren, assistierten Beatmung in der passenden Größe für Neugeborene
  • warme, trockene Tücher und Laken
  • sterile Instrumente zum Abklemmen und Durchtrennen der Nabelschnur
  • saubere Handschuhe für alle Versorgenden.

Da unerwartete Geburten außerhalb des klinischen Umfelds vor allem das Personal des Rettungsdienstes betreffen, soll dieses auf die Versorgung von Neugeborenen vorbereitet und trainiert sein.

Abnabelungszeitpunkt

Neugeborene, deren Nabelschnur vor dem ersten Atemzug abgeklemmt wurde, zeigen in cineradiographischen Studien während der ersten Atemzüge nach der Geburt eine sofortige Verminderung der Herzgröße für die folgenden 3 bis 4 Herzzyklen. Danach wird das Herz wieder größer, etwa entsprechend der Größe des fetalen Herzens. Die initiale Größenabnahme erklärt sich durch eine Verringerung des Lungengefäßwiderstands nach Füllung des nun durchbluteten pulmonalen Gefäßsystems durch die Öffnung der Lungen. Die anschließend zu beobachtende Größenzunahme lässt sich demnach durch das nun von der Lunge zum Herzen wieder zurückfließende Blut interpretieren [18]. Brady et al. beschrieben eine Bradykardie bei einem Abklemmen der Nabelschnur vor dem ersten Atemzug. Diese ließ sich bei einem Abklemmen der Nabelschnur erst nach Etablierung der Atmung nicht nachweisen [19]. Entsprechend einer tierexperimentellen Studie mit Lämmern scheint diese Beobachtung auch für Frühgeborene zu gelten [20]. Ein spätes Abnabeln hat in Studien eine Verbesserung des Eisenstatus und weiterer Werte des roten Blutbilds in den ersten 3 bis 6 Monaten postnatal gezeigt. Frühgeborene wiesen eine geringere Transfusionsbedürftigkeit auf [21, 22]. Diese Studien beschreiben ebenfalls bei den spät abgenabelten Kindern die häufigere Notwendigkeit einer Phototherapie im Rahmen einer Hyperbilirubinämie. Das konnte in einer randomisiert-kontrollierten Studie allerdings nicht nachgewiesen werden [21]. Eine systematische Übersicht zum späten Abnabeln und Ausstreifen der Nabelschnur („umbilical cord milking“) bei Frühgeborenen zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe eine verbesserte klinische Stabilisierung in der direkten postnatalen Phase sowie einen höheren mittleren Blutdruck (MAD) und höhere Hämoglobinwerte bei Aufnahme [23]. Außerdem waren bei diesen Kindern in den folgenden Wochen weniger Bluttransfusionen notwendig [23]. Einige Studien scheinen zudem für eine geringere Inzidenz an intraventrikulären Blutungen, dem Auftreten einer Periventrikulären Leukomalazie [22, 24, 25] und Late-onset-Septitiden [24] zu sprechen. Es gibt bisher keine Humandaten, die den Einfluss eines späten Abnabelns bei reanimationspflichtigen Neugeborenen beschreiben, da diese Kinder aus den entsprechenden Studien immer ausgeschlossen wurden. Unbeeinträchtigte Neugeborene, die keine Reanimationsmaßnahmen benötigen, sollen daher verzögert, frühestens nach 1 min, abgenabelt werden. Diese Empfehlung gilt auch für stabile Frühgeborene. Bis zur Verfügbarkeit neuer Erkenntnisse sollen Neugeborene, die nicht atmen oder schreien, sofort abgenabelt werden, damit unverzüglich mit effektiven Reanimationsmaßnahmen begonnen werden kann. Ein Ausstreifen der Nabelschnur nach dem Abnabeln könnte möglicherweise bei diesen Kindern eine sinnvolle Alternative sein, allerdings besteht bisher zu wenig Evidenz, um diese Maßnahme routinemäßig empfehlen zu können [1, 2]. Das Ausstreifen der Nabelschnur im Rahmen einer Sectio caesarea führt zu einer verbesserten hämatologischen Situation in der direkten postnatalen Phase, einer höheren Körpertemperatur bei Aufnahme und einer erhöhten Urinproduktion im Vergleich zu einem verzögerten Abnabeln (> 30 s). Bei spontangeborenen Neugeborenen konnte dies allerdings nicht beobachtet werden [26].

Wärmemanagement

Nackte, feuchte Neugeborene sind in einem Raum, der für Erwachsene angenehm warm erscheint, nicht in der Lage, ihre Körpertemperatur zu halten. Beeinträchtigte Neugeborene sind bezüglich eines Wärmeverlusts besonders empfindlich [27]. Kälte bedeutet Stress für ein Neugeborenes und führt zu einer verminderten arteriellen Sauerstoffkonzentration [28] sowie einer zunehmenden metabolischen Azidose [29]. Der Zusammenhang zwischen Hypothermie und Mortalität ist seit mehr als einem Jahrhundert bekannt [30]. Dabei ist die Temperatur bei Aufnahme generell ein bedeutender Prädiktor der Mortalität von nicht asphyktischen Neugeborenen jeder Schwangerschaftswoche [31–65]. Frühgeborene sind durch eine Hypothermie besonders gefährdet. Folgen können schwere Komplikationen wie intraventrikuläre Blutungen [35, 42, 55, 66–69], die Notwendigkeit einer Atemunterstützung [31, 35, 37, 66, 70–74] und Hypoglykämien [31, 49, 60, 74–79] sein. Einige Studien zeigen ebenfalls eine erhöhte Inzidenz von Lateonset-Septitiden [49]. Die Temperatur von nicht asphyktischen Neugeborenen soll daher zwischen 36,5 und 37,5 °C gehalten werden. Jedes Grad, um das diese Temperatur bei Aufnahme unterschritten wird, bedeutet eine Zunahme der Mortalität um 28 % [1, 2, 49]. Die Körpertemperatur bei Aufnahme soll immer dokumentiert werden. Sie ist ein Prädiktor für das Outcome und ein Qualitätsmarker für die Versorgung. Einem Wärmeverlust soll folgendermaßen vorgebeugt werden:

  • Neugeborene sollen vor Zugluft geschützt werden [80]. Fenster müssen geschlossen und Klimaanlagen adäquat eingestellt sein [52].
  • Das reife Neugeborene wird direkt nach der Geburt sorgfältig abgetrocknet. Um weiteren Wärmeverlust zu vermeiden, werden Kopf und Körper des Neugeborenen, unter Aussparung des Gesichts, mit einem warmen Tuch bedeckt. Alternativ kann das nackte Neugeborene der Mutter auf die Brust gelegt werden, und beide werden mit einem Tuch zugedeckt.
  • Der Versorgungsraum soll eine Temperatur zwischen 23 und 25 °C haben [1, 2, 48, 80]. Für die Versorgung von Frühgeborenen < 28 Schwangerschaftswochen sollte die Raumtemperatur > 25 °C liegen [27, 48, 79, 81].
  • Sind in der Anpassungsphase unterstützende oder Reanimationsmaßnahmen notwendig, wird das Neugeborene unter einem vorgewärmten Heizstrahler auf einer warmen, ebenen Fläche platziert.
  • Frühgeborene unter der 32. Schwangerschaftswoche sollen unter Aussparen des Gesichts komplett in eine durchsichtige Plastikfolie gehüllt werden. Dabei wird das Kind vorher nicht abgetrocknet und so eingehüllt unter einem Wärmestrahler platziert [73, 77, 82, 83]. 5 Bei Frühgeborenen < 32. Schwangerschaftswochen ist eine Kombination aus mehreren Maßnahmen notwendig, um während der Aufnahme und Stabilisierung eine Temperatur von 36,5−37,5 °C zu erreichen und zu erhalten. Diese Maßnahmen können gewärmte und befeuchtete Atemgase sein, [84, 85] eine Erhöhung der Raumtemperatur in Kombination mit einer zusätzlichen Kopfbedeckung und einer Wärmematte [70, 72, 86, 87] bzw. die alleinige Verwendung einer Wärmematte [88–92]. Alle diese Maßnahmen sollen eine Hypothermie verhindern.
  • Für Neugeborene, die außerhalb der üblichen Entbindungsbereiche geboren werden, ist es möglicherweise sinnvoll, sie nach dem Trocknen zunächst in eine Plastikfolie zu hüllen und diese dann mit Stoffwindeln zu umwickeln [93, 94]. Alternativ können gesunde Neugeborene > 30. Schwangerschaftswochen nach dem Trocknen zugedeckt der Mutter nackt auf die Brust gelegt werden, um die Temperatur während des Transports zu halten [95–101]. (Anmerkung der Übersetzer: In den deutschsprachigen Ländern ist ein Transport des Kindes auf dem Arm der Mutter aus versicherungsrechtlichen Gründen nicht üblich.)
    Dem Schutz vor Auskühlung kommt eine besondere Bedeutung zu. Allerdings sollte auch darauf geachtet werden, eine Hyperthermie (> 38 °C) zu vermeiden. Neugeborene fiebernder Mütter haben z. B. eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Atemnotsyndrom, neonatale Krampfanfälle oder Zerebralparesen und eine höhere frühe Mortalität [102, 103]. In tierexperimentellen Studien konnte zudem gezeigt werden, dass eine Hyperthermie während oder nach einer Ischämie zur Vergrößerung eines Hirnschadens führt [104, 105].

Initiale Beurteilung

Der APGAR-Score war nie als Hilfsmittel gedacht, um durch die Addition von Zahlenwerten einzelner klinischer Parameter reanimationspflichtige Neugeborene zu identifizieren [106, 107]. Das rasche, simultane Erfassen einzelner Parameter des APGAR-Scores, wie Atemfrequenz, Herzfrequenz und Muskeltonus, ist jedoch hilfreich, um schnell eine Reanimationspflichtigkeit zu erkennen. Die wiederholte Erhebung der Herzfrequenz, mehr noch als die Beurteilung der Atmung, ist ein guter Parameter, um zu beurteilen, ob sich der Zustand eines Neugeborenen unter den durchgeführten Maßnahmen bessert oder weitere Maßnahmen notwendig sind (Virginia Apgar selbst beschrieb die Herzfrequenz als aussagekräftigsten Parameter für die rasche Erholung eines deprimierten Neugeborenen) [106].

Atmung

Überprüfen Sie, ob das Neugeborene atmet. Wenn es atmet, beurteilen Sie die Atemfrequenz, die Atemtiefe und ob die Atemexkursionen seitengleich sind. Achten Sie auf Zeichen pathologischer Atemmuster, wie eine Schnappatmung oder Stöhnen (Knorksen).

Herzfrequenz

Die Herzfrequenz ist der beste klinische Parameter, um den Zustand eines Neugeborenen nach der Geburt zu beurteilen, und zeigt zudem am sensitivsten den Erfolg von unterstützenden Maßnahmen an. Die Herzfrequenz kann initial am schnellsten und zuverlässig durch die Auskultation über der Herzspitze mit dem Stethoskop [108] oder durch ein EKG-Monitoring beurteilt werden [109–112]. Das Tasten des Pulses an der Basis der Nabelschnur ist oft möglich, kann aber durchaus irreführend sein. Zuverlässig beurteilbar ist nur eine getastete Herzfrequenz > 100/min [108]. Eine Beurteilung des klinischen Zustands allein kann zu einer Unterschätzung der Herzfrequenz führen [108, 109, 113]. Für reanimationspflichtige Neugeborene und/oder Neugeborene, die prolongiert beatmet werden müssen, liefern moderne Pulsoxymeter zuverlässige Herzfrequenzwerte [111]. Einige Studien zeigen jedoch, dass ein EKG, gerade in den ersten beiden Minuten nach der Geburt, die korrekte Herzfrequenz schneller und zuverlässiger als eine Pulsoxymetrie anzeigt [110–115]. Das EKG ersetzt jedoch nicht die Beurteilung der Sauerstoffsättigung des Neugeborenen durch eine Pulsoxymetrie.

Hautkolorit

Das Hautkolorit ist ein schlechter Parameter zur Beurteilung der Oxygenierung [116]. Diese sollte, wenn möglich, mittels Pulsoxymetrie erfasst werden. Ein gesundes Neugeborenes ist unmittelbar nach der Geburt zunächst zyanotisch und wird bei effektiver Spontanatmung innerhalb von 30 s zunehmend rosiger. Eine periphere Zyanose ist häufig und allein für sich kein Zeichen einer Hypoxie. Eine ausgeprägte, persistierende Blässe – trotz effektiver Ventilationen – kann ein Zeichen einer signifikanten Azidose, seltener auch einer Hypovolämie sein. Auch wenn die optische Beurteilung des Hautkolorits eine schlechte Methode zur Erfassung einer Zyanose ist, sollte sie nicht unterbewertet werden. Wenn Ihnen ein Neugeborenes zyanotisch erscheint, überprüfen Sie daher unbedingt die präduktale Oxygenierung des Neugeborenen durch Anlegen einer Pulsoxymetrie an der rechten Hand.

Muskeltonus

Ein deutlich hypotones Neugeborenes ist zumeist auch bewusstlos und benötigt respiratorische Unterstützung.

Taktile Stimulation

Das Abtrocknen des Neugeborenen ist gewöhnlich eine ausreichende Stimulation um eine effektive Spontanatmung anzuregen. Eine übertrieben kräftige Stimulation soll vermieden werden. Entwickelt das Baby unter kurzer taktiler Stimulation keine effektive Spontanatmung, sind weitere unterstützende Maßnahmen notwendig.

Einteilung nach der initialen klinischen Beurteilung

Anhand der initialen klinischen Beurteilung lassen sich Neugeborene in drei Gruppen einteilen:

Gruppe 1

  • Suffiziente Atmung/Schreien
  • Guter Muskeltonus
  • Herzfrequenz > 100/min

Diese Neugeborenen müssen nicht sofort abgenabelt werden. Sie benötigen außer Abtrocknen und Einwickeln in warme Tücher keine weiteren Maßnahmen. Das Neugeborene kann der Mutter übergeben werden. Durch den Hautkontakt mit ihr wird das Baby gewärmt, und beide werden zusätzlich mit einer Decke zugedeckt. Das Neugeborene kann zu diesem Zeitpunkt auch bereits erstmals an die Brust angelegt werden. Während dieser Phase muss allerdings unbedingt darauf geachtet werden, dass das Kind nicht auskühlt.

Gruppe 2

  • Insuffiziente Spontanatmung oder Apnoe
  • Normaler bis reduzierter Muskeltonus
  • Herzfrequenz < 100/min

Diese Neugeborenen werden abgetrocknet und in warme Tücher gewickelt. Meist ist eine kurze Maskenbeatmung ausreichend. Einige Neugeborene benötigen jedoch auch eine längere Maskenbeatmung.

Gruppe 3

  • Insuffiziente Spontanatmung oder Apnoe
  • Schlaffer Muskeltonus (floppy)
  • Bradykardie oder nicht nachweisbare Herzfrequenz
  • Oft ausgeprägte Blässe als Zeichen einer schlechten Perfusion

Diese Neugeborenen werden abgetrocknet und in warme Tücher gewickelt. Sie müssen nach dem Öffnen der Atemwege unverzüglich beatmet werden. Möglicherweise benötigen diese Kinder im weiteren Verlauf auch Thoraxkompressionen, eventuell kann eine Medikamentengabe notwendig sein. Eine sehr kleine Gruppe von Neugeborenen bleibt trotz adäquater Spontanatmung und guter Herzfrequenz hypoxämisch. Die Diagnosen sind hier vielfältig, infrage kommt z. B. ein kongenitales Vitium cordis, eine konnatale Pneumonie, ein Pneumothorax, eine Zwerchfellhernie oder ein Surfactantmangel. Frühgeborene atmen zumeist spontan, zeigen aber häufig gleichzeitig Anzeichen einer Atemnot. Ist dies der Fall, sollen sie zunächst eine Atemunterstützung mittels CPAP („continuous positive airway pressure“) erhalten.

Die Reanimation des Neugeborenen – Newborn Life Support

Mit Reanimationsmaßnahmen muss begonnen werden, wenn Sie bei der initialen Beurteilung feststellen, dass das Neugeborene keine suffiziente und regelmäßige Spontanatmung entwickelt hat oder die Herzfrequenz unter 100/min liegt (. Abb. 1). Meist ist dann nach dem Öffnen der Atemwege lediglich eine kurze Maskenbeatmung notwendig, um die Lungen mit Luft zu füllen. Das Kind erholt sich darunter sofort. Bedenken Sie allerdings, dass alle weiteren Maßnahmen erfolglos bleiben werden, wenn diese ersten beiden Schritte, das Öffnen der Atemwege und die Belüftung der Lunge, nicht erfolgreich durchgeführt wurden.

Atemwege

Lagern Sie das Neugeborene in Rückenlage mit dem Kopf in Neutralposition (. Abb. 2). Zur optimalen Lagerung und Stabilisierung des Kopfes in Neutralposition kann die Platzierung eines 2 cm dicken Lakens oder Handtuchs unter den Schultern des Neugeborenen hilfreich sein. Um die Atemwege eines hypotonen Neugeborenen zu öffnen, kann ein Esmarch-Handgriff oder die Verwendung eines oropharyngealen Tubus (GuedelTubus) in passender Größe sehr sinnvoll sein. Neugeborene, die beatmet werden, sollen in Rückenlage versorgt werden. Für die initiale Beurteilung und Routineversorgung im Kreißsaal können reife Neugeborene auch in Seitenlage positioniert werden [117]. Das routinemäßige oropharyngeale Absaugen des Neugeborenen ist nicht in allen Fällen notwendig [118]. Neugeborene müssen nur abgesaugt werden, wenn die Atemwege verlegt sind. Eine solche Verlegung kann aufgrund von Mekonium (selbst wenn das Neugeborene keine Mekoniumablagerungen auf der Haut zeigt), Blutkoageln, zähem Schleim oder Vernix bestehen. Wird ein Neugeborenes abgesaugt, ist zu bedenken, dass zu heftiges oropharyngeales Absaugen das Einsetzen einer suffizienten Spontanatmung verzögern und zu einem Laryngospasmus sowie zu einer vagusinduzierten Bradykardie führen kann [119–121].

Mekonium

Mehr als 30 Jahre lang bestand die Hoffnung, dass ein Absaugen von Mekonium aus den Atemwegen das Auftreten und den Schweregrad eines Mekoniumaspirationssyndroms (MAS) positiv beeinflussen könnte. Studien, die zu dieser Ansicht beitrugen, verglichen das Outcome von Neugeborenen, die abgesaugt wurden, mit historischen Kontrollgruppen [122, 123]. Andere Studien konnten keinerlei Vorteile dieses Vorgehens nachweisen [124, 125]. Leicht grünliches Fruchtwasser ist häufig und muss das versorgende Team im Allgemeinen nicht beunruhigen, da dies zumeist keine Auswirkungen auf die respiratorische Adaptationsphase nach der Geburt hat. Viel seltener findet sich zähes, grünes Fruchtwasser. Dies ist allerdings ein Hinweis für intrauterinen Stress des Neugeborenen und muss das Team immer in Alarmbereitschaft versetzen, da möglicherweise Reanimationsmaßnahmen notwendig werden. Zwei randomisierte Multizenterstudien haben gezeigt, dass die routinemäßige Intubation, verbunden mit einem trachealen Absaugen des vitalen Neugeborenen, die Inzidenz eines MAS nicht reduzieren konnte [126] und dass ein peripartales Absaugen nach Geburt des Kopfes und vor Geburt der Schultern ebenfalls zu keiner Verbesserung des Outcomes führt [127]. Daher wird bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser weder das intrapartale Absaugen noch ein tracheales Einstellen und Absaugen eines vitalen Kindes empfohlen. Eine neue kleine RCT-Studie konnte beim nicht vitalen Neugeborenen keinen Unterschied in der Inzidenz eines MAS zwischen Kindern, die intubiert und tracheal abgesaugt wurden, und solchen, die nicht intubiert und abgesaugt wurden, nachweisen [128]. Handelt es sich um dickes, zähes Mekonium bei einem nicht vitalen Neugeborenen und wird eine Verlegung der Atemwege durch Mekonium vermutet, kann in diesem seltenen Fall eine Inspektion des Oropharynx und ein Absaugen unter Sicht in Erwägung gezogen werden. Eine routinemäßige tracheale Intubation wird bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser und nicht vitalem Neugeborenen nicht mehr generell empfohlen und soll nur bei Verdacht auf eine wirkliche Obstruktion der Trachea mit Mekonium durchgeführt werden [128–132]. Entscheidend ist in diesen Situationen, bei einem nicht oder insuffizient atmenden Neugeborenen eine Beatmung nicht unnötig zu verzögern, sondern mit dieser bereits innerhalb der ersten Lebensminute zu beginnen. Für das Absaugen eignet sich ein 12–14-Ch-Absaugkatheter oder ein pädiatrischer Jankauer. Der Sog beim Absaugen sollte − 150 mmHg nicht unterschreiten [133]. Eine routinemäßige Surfactantgabe oder eine Lavage mit Kochsalz oder Surfactant wird derzeit nicht empfohlen [134, 135].

Initiale Beatmungshübe und assistierte Beatmung

Nachdem das Neugeborene abgetrocknet, in Tücher gewickelt und die Atemwege geöffnet wurden, hat bei fehlender oder insuffizienter Spontanatmung die Belüftung der Lungen Priorität und darf nicht verzögert werden (. Abb. 3). Bei reifen Neugeborenen sollte die Beatmung mit Raumluft begonnen werden [136]. Das wichtigste Kriterium zur Beurteilung einer adäquaten Lungenentfaltung und -belüftung ist dabei der rasche Anstieg der Herzfrequenz. Kommt es zu keinem solchen Anstieg, muss überprüft werden, ob sich der Thorax adäquat hebt und senkt. Bei reifen Neugeborenen führen in der Regel spontane oder assistierte erste Atemzüge rasch zu einer funktionalen Residualkapazität (FRC) [137–141]. Welcher Beatmungsdruck, welche Inspirationszeit und welcher Flow zur Herstellung einer effektiven FRC optimal ist, ist bisher nicht festgelegt worden. Für die ersten 5 Beatmungen soll der Inspirationsdruck über 2−3 s pro Beatmung konstant gehalten werden. Dies erleichtert im Allgemeinen die Entfaltung der Lunge [137, 142]. Der notwendige Druck zur Entfaltung der mit Flüssigkeit gefüllten Lunge liegt bei Neugeborenen, die Reanimationsmaßnahmen benötigen, zwischen 15 und 30 cm H2O (1,5–2,9 kPa), durchschnittlich etwa bei 20 cm H2O [137, 141, 142]. Für reife Neugeborene soll daher ein Spitzendruck von 30 cm H2O und für Frühgeborene von 20–25 cm H2O verwendet werden [143, 144]. Die Effektivität dieser ersten Beatmungen zeigt sich am besten an einem prompten Anstieg der Herzfrequenz oder an effektiven Thoraxhebungen. Kommt es nicht zum Anstieg der Herzfrequenz bzw. zu Thoraxhebungen, ist es möglicherweise notwendig, die Kopf- oder Maskenposition zu optimieren, nur selten ist ein höherer Beatmungsdruck notwendig. Die meisten Neugeborenen, die nach der Geburt beatmet werden müssen, zeigen unter Ventilation der Lungen einen raschen Anstieg der Herzfrequenz, meist innerhalb von 30 s. Steigt die Herzfrequenz an, aber das Neugeborene zeigt keine ausreichende Spontanatmung, wird mit 30 Beatmungen pro Minute weiterbeatmet, bis eine suffiziente Spontanatmung einsetzt. Die Inspirationszeit soll nun für die einzelnen Beatmungshübe bei einer Sekunde liegen. Eine suffiziente Beatmung zeigt sich in der Regel an einem sofortigen Anstieg der Herzfrequenz bzw. daran, dass sich die Herzfrequenz unter der Beatmung stabil über 100/min hält. Reagiert das Neugeborene nicht entsprechend, liegt die Ursache in den meisten Fällen in einer ungenügenden Öffnung der Atemwege oder einer ineffektiven Beatmung. Achten Sie bei der Beatmung auf Thoraxbewegungen, die eine adäquate Entfaltung der Lungen anzeigen. Hebt sich der Thorax nicht, wurde die Lunge nicht geöffnet. Dies kann an einer Leckage der Beatmungsmaske, einer nicht korrekten Kopfposition oder an einer Obstruktion der Atemwege liegen [145–149]. Positionieren Sie in diesem Fall die Maske neu, um eine Leckage auszuschließen und/oder repositionieren Sie den Kopf des Kindes [145]. Alternativ kann mit Hilfe einer zweiten Person ein Zwei-Hände-Esmarch-Handgriff für die Maskenbeatmung bei reifen Neugeborenen und Frühgeborenen versucht werden, um die Leckage der Maske zu reduzieren [146, 147]. Ohne suffiziente Belüftung der Lungen werden Thoraxkompressionen nicht wirksam sein. Bevor mit diesen begonnen wird, muss daher unbedingt die effektive Ventilation der Lungen sichergestellt sein. Eine Möglichkeit der Sicherung der Atemwege ist die endotracheale Intubation. Diese benötigt jedoch Übung und Erfahrung. Ist niemand anwesend, der eine Intubation bei einem Neugeborenen durchführen kann, und kommt es zu keiner Stabilisierung der Herzfrequenz, muss erneut die Kopfposition überprüft und nochmals Beatmungen mit verlängerter Inspirationszeit durchgeführt werden.

Währenddessen soll ein Helfer mit ausreichender Intubationserfahrung zur Hilfe gerufen werden. Fahren Sie mit der Beatmung fort, bis das Neugeborene eine suffiziente, regelmäßige Spontanatmung zeigt.

Verlängerte Inspirationen (SI – „sustained inflations“) > 5 s

Einige tierexperimentelle Studien haben einen positiven Effekt auf die Bildung der funktionalen Residualkapazität gezeigt, wenn die Inspirationszeit während der initialen Beatmungen auf mehr als 2–3 s verlängert wurde [150, 151]. Bei Durchsicht aller Studien bis 2015 finden sich drei RCT-Studien [152–154] und zwei Kohortenstudien, [144, 155], die zeigen konnten, dass bei deutlich verlängerten Inspirationszeiten seltener eine mechanische Beatmung notwendig war. Allerdings führte dies weder zu einer reduzierten Mortalität noch zur Verringerung einer bronchopulmonalen Dysplasie oder der Pneumothoraxwahrscheinlichkeit. Eine Kohortenstudie konnte zeigen, dass nach verlängerten Inspirationen seltener intubiert werden musste [144]. Bisher fehlen allerdings Daten über die generelle Sicherheit, Details über die optimale Länge der verlängerten Inspirationen, den optimalen Beatmungsdruck und die Langzeiteffekte von verlängerten Inspirationen. Daher waren die COSTR-Mitglieder der Meinung, dass eine generelle Empfehlung für verlängerte Inspirationen (> 5 s) in der Phase direkt nach der Geburt zum jetzigen Zeitpunkt nicht ausgesprochen werden kann [1, 2]. Verlängerte Inspirationen (> 5 s) sollten derzeit nur als Einzelfallentscheidung oder im Rahmen von Studien erwogen werden.

Raumluft/Sauerstoff

Reife Neugeborene

Eine Beatmung von reifen Neugeborenen soll immer mit einer Sauerstoffkonzentration von 21 % und nicht mit 100 % begonnen werden. Kommt es trotz effektiver Beatmung zu keinem Anstieg der Herzfrequenz oder einer zufriedenstellenden Sauerstoffsättigung (idealerweise gemessen über eine Pulsoxymetrie), soll eine Erhöhung der Sauerstoffkonzentration in Erwägung gezogen werden, um eine adäquate präduktale Sättigung (Anmerkung der Übersetzer: gemessen an der rechten Hand) zu erreichen [156, 157]. Hohe Sauerstoffkonzentrationen sind mit einer erhöhten Mortalität und dem verzögerten Einsetzen der Spontanatmung verbunden [158]. Wird Sauerstoff in höherer Konzentration verwendet, soll diese daher so schnell wie möglich wieder reduziert werden [136, 159].

Frühgeborene

Für Frühgeborene vor der 35. Schwangerschaftswoche soll initial Raumluft oder eine niedrige Sauerstoffkonzentration (21–30 %) verwendet werden [1, 2, 136, 160]. Sauerstoff soll so titriert werden, dass akzeptable präduktale Sauerstoffkonzentrationen erreicht werden, etwa der 25. Perzentile gesunder reifer Neugeborener direkt nach der Geburt entsprechend [156, 157] (. Abb. 4). Eine Metaanalyse von 7 randomisierten Studien, die den Start von Reanimationsmaßnahmen mit einer hohen Sauerstoffkonzentration (> 65 %) und einer geringen Sauerstoffkonzentration (21–30 %) verglichen hat, konnte keine Verbesserung in Bezug auf Überlebensrate [159, 161–166], bronchopulmonale Dysplasie [159, 162, 164–166], intraventrikuläre Blutungen (IVH) [159, 162, 165, 166] oder Frühgeborenenretinopathie (ROP) [159, 162, 166] bei der Verwendung von höher konzentriertem Sauerstoff zeigen. Allerdings zeigten sich erhöhte Marker eines oxidativen Stresses [159].

Pulsoxymetrie

Eine moderne Pulsoxymetrie, mit neonatologischen Sensoren, erlaubt eine zuverlässige Anzeige der Herzfrequenz und der peripheren Sättigung innerhalb von 1−2 min nach der Geburt (. Abb. 4) [167, 168]. Zuverlässige präduktale Sättigungswerte lassen sich bei über 90 % der gesunden Neugeborenen, etwa 80 % der Frühgeborenen und 80–90 % der Neugeborenen, die Reanimationsmaßnahmen benötigten, innerhalb von 2 min nach der Geburt ableiten [167]. Unbeeinträchtigte, reife Neugeborene haben unter der Geburt eine arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) von etwa 60 % (gemessen auf Normalhöhennull) [169]. Diese steigt innerhalb von 10 min auf Werte über 90 % an (. Abb. 4; [156]). Die 25. Perzentile der postnatalen SpO2Werte liegt bei etwa 40 % bei Geburt und steigt in der zehnten Lebensminute auf etwa 80 % [157]. Neugeborene, die durch Kaiserschnitt entbunden [170], in größerer Höhe geboren [171] oder spät abgenabelt werden, zeigen noch niedrigere Werte [172]. Frühgeborene benötigen teilweise mehr Zeit, um SpO2-Werte über 90 % zu erreichen [157]. Die Pulsoxymetrie soll in der Neugeborenenversorgung eingesetzt werden, um exzessive Sauerstoffgaben zu vermeiden und die Sauerstofftherapie sinnvoll steuern zu können. Periphere Sättigungen über den angestrebten Werten sollen daher prompt zur Reduktion der Sauerstoffkonzentration führen.

Positiver endexpiratorischer Druck (PEEP)

Neugeborene und Frühgeborene, die trotz initialer Beatmungen zum Öffnen der Lunge keine Spontanatmung entwickeln, müssen weiter beatmet werden. Frühgeborene sollen dann mit einem positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) von etwa 5 cm H2O beatmet werden [173]. Tierexperimentelle Studien zeigen, dass hohe Tidalvolumen schon bei den ersten Beatmungen nach der Geburt zu einer Schädigung der frühgeborenen Lunge führen können [174]. Die Applikation eines PEEP direkt nach der Geburt scheint dagegen vor Lungenschädigung zu schützen [175, 176]. Andere Studien bestätigten diesen positiven Effekt hingegen nicht [177]. Eine PEEP-Applikation erleichtert allerdings das Öffnen der Lunge, verbessert die Lungencompliance und den Gasaustausch [178–180].
Zwei RCT-Studien mit Neugeborenen konnten keine Verbesserung der Mortalität, keine geringere Wahrscheinlichkeit einer Reanimation und keine seltenere Inzidenz einer bronchopulmonalen Dysplasie zeigen, wobei diese Studien nicht genug statistische Aussagekraft bezüglich dieser Outcome-Parameter hatten [181, 182]. Allerdings schien bei einer dieser Studien der zusätzlich notwendige Sauerstoffbedarf unter PEEP-Gabe geringer zu sein [182].

Hilfsmittel zur assistierten Beatmung

Effektive Beatmungen lassen sich mit einem Beutel, dessen Füllung abhängig vom Gasfluss ist (Anästhesiebeutel – Anmerkung der Übersetzer), mit einem sich selbst füllenden Beatmungsbeutel oder mit einem T-Stück-System, das eine Regulierung des applizierten Spitzendrucks erlaubt, erreichen [181–185]. Selbstfüllende Beatmungsbeutel besitzen Überdruckventile, die sich, abhängig vom Gasfluss, öffnen. Unter brüsker Beatmung kann der applizierte Beatmungsdruck allerdings durchaus den vom Hersteller angegebenen Spitzendruck übersteigen [186, 187]. Die Verwendung eines Systems mit
T-Stück erlaubt im Gegensatz zu herkömmlichen Beatmungsbeuteln eine bessere Kontrolle des applizierten Spitzendrucks und des Tidalvolumens, außerdem erleichtert es die Beatmung mit verlängerten Inspirationszeiten [187–190]. Allerdings ist die klinische Bedeutung dieser Beobachtungen noch nicht eindeutig klar. Es erfordert mehr Übung, einen ausreichenden Beatmungsdruck mithilfe eines anästhesiologischen Beutels (dessen Füllung abhängig vom Gasfluss ist) zu erreichen als mit einem selbstfüllenden Beatmungsbeutel [191]. Sowohl Anästhesiebeutel als auch selbstfüllende Beatmungsbeutel sowie mechanische T-Stück-Modelle sind so konstruiert, dass sich ein bestimmter Beatmungsdruck applizieren und begrenzen lässt. Sie sind daher prinzipiell alle zur Beatmung von Neugeborenen geeignet. Allerdings können nur selbstfüllende Beatmungsbeutel auch ohne Gasfluss verwendet werden. Diese sind jedoch nicht für eine Atemunterstützung mittels CPAP und kaum für eine Beatmung mit PEEP geeignet, selbst wenn sie ein sogenanntes „PEEP-Ventil“ besitzen [189, 192–195]. Mithilfe von Atemfunktionsmonitoren lassen sich Beatmungsdruck und Tidalvolumen messen und anzeigen [189, 192– 195], mit einer CO2-Messung kann man ausgeatmetes CO2 bestimmen [197, 198]. Diese Monitore wurden bei der Versorgung von Neugeborenen bereits verwendet, um Beatmungen zu beurteilen; allerdings gibt es bisher keine Daten darüber, ob deren Verwendung zu einer OutcomeVerbesserung führt. Bisher ist ebenso unklar, ob die Verwendung solcher Monitore einen Vorteil gegenüber der alleinigen klinischen Beurteilung von Beatmungen bedeutet oder ob die Verwendung möglicherweise mit Risiken verbunden ist. Studien, die eine Messung des exspiratorischen CO2 im Zusammenhang mit anderen Hilfsmitteln zur Beatmung (z. B. Wendl Tuben, Larynxmasken) untersucht haben, gibt es bisher ebenfalls nicht.

Beatmungsmaske im Vergleich zu nasalen Prongs

Bei der Verwendung einer Beatmungsmaske bei Neugeborenen kann das Abdichten mitunter zu Problemen führen [145–148]. Um dies zu vermeiden, werden in einigen Institutionen nasopharyngeale Prongs bzw. ein nasopharyngealer Tubus für die Beatmung verwendet. Zwei randomisierte Studien bei Frühgeborenen konnten allerdings keinen Unterscheid beider Methoden bezüglich der Effektivität der Beatmung nachweisen [199, 200].

Larynxmasken (LMA)

Eine Larynxmaske kann für die Beatmung eines Neugeborenen verwendet werden, vor allem wenn eine Maskenbeatmung oder auch eine Intubation nicht gelingt oder nicht möglich ist. Sie kann bei Neugeborenen > 2000 g bzw. ≥ 34 Schwangerschaftswochen als Alternative zu einer Maskenbeatmung in Erwägung gezogen werden [201]. In einer kürzlich publizierten ungeblindeten RCT-Studie führte das Training mit einem Modell einer Larynxmaske dazu, dass weniger Intubationen nötig waren und eine geringere Zahl von Neugeborenen auf die Intensivstation aufgenommen werden mussten im Vergleich zu Neugeborenen, die maskenbeatmet wurden [201]. Allerdings gibt es bisher nur wenig Evidenz für eine Verwendung in der Gruppe der Neugeborenen < 2000 g bzw. < 34 Schwangerschaftswochen. Eine Larynxmaske kann auch als Alternative für eine Intubation bei Neugeborenen > 2000 g bzw. ≥ 34 Schwangerschaftswochen in Erwägung gezogen werden [201–206]. Sie wird für die Beatmung von Früh- und Neugeborenen ≥ 34 Schwangerschaftswochen empfohlen, wenn eine Intubation nicht gelingt oder nicht möglich ist. Allerdings wurde die Verwendung einer Larynxmaske noch nicht im Rahmen von Geburten mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser, während der Durchführung von Thoraxkompressionen oder für die notfallmäßige intratracheale Gabe von Medikamenten untersucht.

Endotracheale Intubation

Eine endotracheale Intubation kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten während einer Neugeborenenreanimation in Erwägung gezogen werden:

  • wenn ein Absaugen der unteren Atemwege bei Verdacht auf eine eine tracheale Verlegung notwendig ist
  • wenn sich das Neugeborene trotz Repositionierung des Kopfes und/oder der Maske weiter nicht maskenbeatmen lässt oder eine längere Beatmungsdauer abzusehen ist
  • wenn Thoraxkompressionen durchgeführt werden
  • in speziellen Situationen (wie z. B. bei einer kongenitalen Zwerchfellhernie oder für eine tracheale Surfactantgabe).

Die Intubation und der ideale Zeitpunkt dazu werden von den Fähigkeiten und der Erfahrung des versorgenden Teams abhängig sein. Die entsprechende Tubustiefe in Abhängigkeit von der Gestationswoche (Anmerkung der Übersetzer: bei oraler Intubation) findet sich in . Tab. 1 [207]. An dieser Stelle soll darauf hingewiesen werden, dass die Stimmbandmarkierungen, die die korrekte Intubationstiefe erleichtern sollen, von Hersteller zu Hersteller beträchtlich variieren [208]. Die endotracheale Tubuslage und die Intubationstiefe müssen bei der Intubation unter direkter Sicht überprüft werden. Ein prompter Anstieg der Herzfrequenz nach der Intubation unter Beatmung ist ein gutes Zeichen für die endotracheale Tubuslage [209]. Der Nachweis
von CO2 in der Ausatemluft ist ebenfalls eine effektive Methode zum Nachweis der endotrachealen Tubuslage bei Neugeborenen, selbst bei sehr kleinen Frühgeborenen (VLBW, „very low birth weight infants“) [210–213]. Mehrere Neonatalstudien zeigen, dass der Nachweis von ausgeatmetem CO2 unter Spontankreislauf schneller und zuverlässiger eine tracheale Tubuslage anzeigt, als dies durch eine klinische Beurteilung allein möglich ist [212–214]. Lässt sich kein CO2 nachweisen, macht dies eine ösophageale Tubuslage sehr wahrscheinlich [210, 212]. Allerdings wurden im Herz-Kreislauf-Stillstand [210] und bei sehr kleinen Frühgeborenen (VLBW) falsch-negative Ergebnisse trotz beschriebener Effektivität der Methode berichtet [215]. Neugeborene, die intensive Reanimationsmaßnahmen benötigten, wurden aus den Studien ausgeschlossen. Falsch-positive Ergebnisse sind bei kolorimetrischen
CO2 -Detektoren möglich, wenn diese mit Adrenalin, Surfactant oder Atropin in Kontakt kommen [198]. Eine zu geringe oder fehlende pulmonale Perfusion oder eine Obstruktion der Trachea kann, trotz korrekter endotrachealer Tubuslage, einen Nachweis von ausgeatmetem CO2 verhindern. Bei fast allen Patienten, die sich nicht im Kreislaufstillstand befinden, kann eine endotracheale Tubuslage durch den Nachweis von exspiratorischem CO2 korrekt nachgewiesen werden [211]. Bei einem kritisch kranken Neugeborenen mit reduziertem Herzminutenvolumen kann der fehlende CO2-Nachweis unter Umständen allerdings zu einer unnötigen Extubation führen. Weitere klinische Zeichen einer korrekten Tubuslage sind das Beschlagen des Tubusinneren während der Exspiration und das Heben und Senken des Brustkorbs während der Beatmung, allerdings wurde dies bisher nicht systematisch bei Neugeborenen untersucht. Der Nachweis von CO2 in der Ausatemluft in Ergänzung zur klinischen Beurteilung wird als zuverlässigste Methode empfohlen, um bei Neugeborenen mit Spontankreislauf die tracheale Tubuslage nachzuweisen [3, 4].

Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP)

Spontan atmende Frühgeborene, die Atemnot zeigen, sollten eher eine Atemunterstützung mittels CPAP erhalten, als intubiert zu werden. Drei RCT-Studien mit insgesamt 2358 Frühgeborenen < 30 Schwangerschaftswochen haben gezeigt, dass CPAP gegenüber initialer Intubation mit folgender Beatmung vorteilhaft ist, um Intubationshäufigkeit und Beatmungsdauer zu reduzieren. Im KurzzeitOutcome zeigten sich zudem keine Nachteile [216–218]. Bisher gibt es nur wenige Daten für die Verwendung von CPAP bei reifen Neugeborenen nach der Geburt, und es werden weitere Studien notwendig [219, 220].

Kreislaufunterstützung

Eine Unterstützung des Kreislaufs durch Thoraxkompressionen kann nur wirksam sein, wenn die Lunge zuvor erfolgreich belüftet wurde. Beginnen Sie mit Thoraxkompressionen, wenn die Herzfrequenz trotz effektiver Beatmung unter 60/ min liegt. Effektive Beatmungen sind die wichtigste und häufig einzig notwendige Maßnahme für die erfolgreiche Reanimation eines Neugeborenen. Da eine Beatmung allerdings durch Thoraxkompressionen behindert werden kann, ist es entscheidend, zunächst sicherzustellen, dass sie effektiv ist, bevor Thoraxkompressionen durchgeführt werden. Die effektivste Technik für Thoraxkompressionen beim Neugeborenen ist die 2-Daumen-Technik. Platzieren Sie hierfür zwei Daumen nebeneinander über dem unteren Drittel des Brustbeins. Umgreifen Sie mit den Fingern den gesamten Brustkorb und unterstützen Sie so den Rücken des Kindes (. Abb. 5; [221–224]). Mit
der 2-Daumen-Technik können ein höherer systemischer Blutdruck und ein höherer koronarer Perfusionsdruck als mit der in den Leitlinien 2010 ebenfalls noch empfohlenen 2-Finger-Technik erreicht werden. Außerdem ist diese Technik weniger ermüdend [222–234]. In einer Simulationsstudie mit Reanimationspuppen führte das Platzieren der Daumen übereinander zu effektiveren Thoraxkompressionen als das Platzieren der Daumen nebeneinander, allerdings führte es zu schnellerer Ermüdung [235]. Das Brustbein soll um ein Drittel des anterioposterioren Thoraxdurchmessers komprimiert werden und muss nach jeder Kompression wieder in seine Ausgangsposition zurückehren [225, 236–240]. Führen Sie Thoraxkompressionen und Beatmungen in einem Verhältnis von 3:1 durch. Bei einer Kompressionsfrequenz von etwa 120/min können etwa 90 Kompressionen und 30 Beatmungen pro Minute erreicht werden [241–246]. Eine gegenüber der Kompressionsphase gering verlängerte Relaxationsphase bietet theoretische Vorteile [247]. Letztlich ist die Qualität der Druckmassagen und der Beatmungen allerdings wahrscheinlich entscheidender als deren Frequenz. In jedem Fall sollen Thoraxkompressionen und Beatmungen koordiniert durchgeführt werden, um zu vermeiden, dass sie zusammentreffen [248]. Da in den meisten Fällen ein behinderter pulmonaler Gasaustausch die eigentliche Ursache für eine Kreislaufinsuffizienz beim Neugeborenen ist, wird für die Reanimation direkt nach der Geburt weiter ein KompressionsVentilations-Verhältnis von 3:1 empfohlen. Besteht der Verdacht auf eine kardiale Ursache für die Reanimationspflichtigkeit, kann das versorgende Team zugunsten der Thoraxkompressionen auch z. B. ein Verhältnis von 15 Thoraxkompressionen zu 2 Beatmungen erwägen. Werden für die Reanimation eines Neugeborenen Thoraxkompressionen notwendig, wurde bis dahin wahrscheinlich mit einer niedrigen Sauerstoffkonzentration beatmet. Es erscheint dann im Verlauf durchaus plausibel zu sein, die Sauerstoffkonzentration auf 100 % zu erhöhen. Allerdings gibt es keine Studien am Menschen, die dieses Vorgehen unterstützen. Tierexperimentelle Studien hingegen zeigen keinen Vorteil von Beatmungen mit 100 % Sauerstoff während einer Reanimation [249–255]. Überprüfen Sie nach 30 s Thoraxkompressionen und Ventilationen und im weiteren Verlauf regelmäßig die Herzfrequenz. Beenden Sie die Thoraxkompressionen erst, wenn die Herzfrequenz über 60/min liegt.
Die Messung von CO2 in der Ausatemluft und die der peripheren Sättigung mittels Pulsoxymetrie haben sich in Studien als sinnvoll erwiesen, um eine Wiederherstellung eines Spontankreislaufs festzustellen [256–260], allerdings gibt es derzeit keine ausreichende Evidenz, um eine bestimmte MonitoringMethode für den klinischen Gebrauch zu empfehlen [1, 2].

Medikamente

Die Gabe von Medikamenten ist bei der Reanimation eines Neugeborenen nur sehr selten erforderlich. Eine Bradykardie wird beim Neugeborenen in den meisten Fällen entweder durch eine inadäquate Ventilation oder eine schwere Hypoxie verursacht. Die wichtigste Maßnahme zur Behebung der Bradykardie ist daher eine effektive Beatmung. Bleibt die Herzfrequenz trotz suffizienter Beatmungen und schließlich Thoraxkompressionen und Beatmungen im Wechsel unter 60/min, soll die Gabe von Medikamenten erwogen werden. Diese sollen idealerweise über einen Nabelvenenkatheter gegeben werden.

Adrenalin

Auch wenn die Datenlage aus Studien am Menschen nicht eindeutig ist, scheint die Verwendung von Adrenalin sinnvoll, wenn die Herzfrequenz trotz adäquater Beatmung und suffizienter Thoraxkompressionen nicht über 60/min ansteigt. Die empfohlene intravenöse Dosis beträgt 10 μg/kg KG (0,1 ml/kg KG der 1:10.000-Lösung) und soll so schnell wie möglich intravenös verabreicht werden. [1, 2, 4] Sind weitere Gaben notwendig, sollen in der Folge 10–30 μg/kg KG (0,1– 0,3 ml/kg KG der 1:10.000-Lösung) pro Dosis verabreicht werden. Eine endotracheale Verabreichung wird nicht empfohlen. Wird Adrenalin dennoch endotracheal gegeben, sind sehr wahrscheinlich Dosen von 50–100 μg/ kg KG notwendig [3, 7, 136, 261–265]. Allerdings wurde bisher weder die Sicherheit noch die Effektivität dieser höheren endotrachealen Dosis untersucht. Die hohe Dosis darf in keinem Fall intravenös gegeben werden.

Natriumbikarbonat

Kommt es unter suffizienter Beatmung und effektiven Thoraxkompressionen nicht wieder zu einem Spontankreislauf, lässt sich die Myokardfunktion möglicherweise durch die Korrektur einer bestehenden myokardialen Azidose verbessern und so ein Spontankreislauf herstellen. Um eine Routinegabe von Natriumbikarbonat während der Reanimation eines Neugeborenen zu empfehlen, fehlen die entsprechenden Daten. Natriumbikarbonat ist hyperosmolar und führt zu einer Kohlendioxidfreisetzung. Dies kann die myokardiale und zerebrale Funktion beeinträchtigen. Während einer kurzen Reanimation wird die Gabe von Natriumbikarbonat daher nicht empfohlen. Im Rahmen eines prolongierten Kreislaufstillstands, der auf andere Maßnahmen nicht reagiert, soll die Gabe von Natriumbikarbonat nur unter effektiven Ventilationen und Thoraxkompressionen erwogen werden. Natriumbikarbonat kann unter diesen Umständen langsam intravenös in einer Dosis von 1–2 mmol/kg KG gegeben werden.

Flüssigkeitsgabe

Bei Verdacht auf einen neonatalen Blutverlust oder Zeichen eines Schocks (Blässe, schlechte periphere Durchblutung, schwache Pulse) soll eine Flüssigkeitsgabe erwogen werden, wenn das Neugeborene auf adäquate Reanimationsmaßnahmen nicht anspricht [266]. Dies ist allerdings sehr selten der Fall. Ist bei einem Blutverlust kein geeignetes Blut verfügbar (d. h. bestrahltes, leukozytendepletiertes, 0-Rhnegatives Erythrozytenkonzentrat), sind zur Erhöhung des intravasalen Volumens isotonisch-kristalloide Lösungen albuminhaltigen vorzuziehen, um das intravasale Volumen zu erhöhen. Initial soll ein Flüssigkeitsbolus von 10 ml/kg KG verabreicht werden. Zeigt diese Maßnahme Erfolg, können im Verlauf eventuell wiederholte Bolusgaben notwendig sein, um die Verbesserung zu erhalten. Bei der Stabilisierung oder Reanimation von Frühgeborenen sind selten Flüssigkeitsbolusgaben notwendig. Eine schnelle Gabe von großen Volumenmengen ist hier mit intraventrikulären und pulmonalen Blutungen assoziiert.

Beendigung von bzw. Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen

Mortalität und Morbidität von Neugeborenen variieren je nach Region und Verfügbarkeit von medizinischen Ressourcen [267]. Sozialwissenschaftliche Studien zeigen, dass Eltern sich generell eine bessere Einbindung in Entscheidungsprozesse bezüglich des Beginns oder auch des Fortführens bzw. der Beendigung von lebenserhaltenden Maßnahmen bei schwer beeinträchtigten Neugeborenen wünschen [268]. Dabei gibt es unterschiedliche Auffassungen bei medizinischem Personal, Eltern und in der Gesellschaft über Vor- und Nachteile der medizinischen Therapie und wie weit Intensivmedizin generell bei schwerstkranken Neugeborenen gehen sollte [269, 270]. Lokale Überlebens- und Outcome-Daten stellen daher wichtige Parameter für eine seriöse Beratung von Eltern dar. Von Bedeutung scheinen klare institutionelle Richtlinien über das Vorgehen an der Grenze der Lebensfähigkeit zu sein. Eine aktuelle Studie konnte bei Bestehen klarer Richtlinien eine Outcome-Verbesserung der überlebenden Kinder zeigen [271].

Beendigung von Reanimationsmaßnahmen

Regionale und nationale Gremien legen Empfehlungen zur Beendigung von Reanimationsmaßnahmen fest. Ist bei einem gerade geborenen Kind keine Herzfrequenz nachweisbar und ist sie auch nach 10 min Reanimationsmaßnahmen nicht nachweisbar, kann es angemessen sein, eine Beendigung der Wiederbelebungsmaßnahmen zu erwägen. Die Entscheidung, ob eine Reanimation nach 10 min ohne erkennbare Herzfrequenz fortgeführt wird, ist oft komplex und wird durch die weiteren Umstände bestimmt. Es fließen eine Vielzahl von Variablen ein, wie die Ätiologie des Kreislaufstillstands, das Gestationsalter, die Aussicht auf Reversibilität des Zustands, die Verfügbarkeit therapeutischer Hypothermie und zuvor von den Eltern geäußerte Ansichten über ein vertretbares Risiko einer Morbidität des Kindes [267, 272–276]. Die Entscheidung soll daher individuell getroffen werden. Liegt die Herzfrequenz nach der Geburt unter 60/min und kommt es trotz adäquater Reanimationsmaßnahmen nach 10 bis 15 min nicht zu einem signifikanten Anstieg der Herzfrequenz, ist die Entscheidung zur Fortführung oder Beendigung dieser Maßnahmen deutlich schwieriger. Für diese Situation gibt es keine ausreichenden Daten über die Prognose eines Kindes, um klare Empfehlungen für ein Weiterführen oder einen Abbruch der Reanimationsmaßnahmen zu geben.

Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen

Es gibt Umstände, bei welchen die Prognose eines Neugeborenen mit einer hohen Mortalität und einem schlechten Outcome verbunden ist. Hier kann es vertretbar sein, auf Reanimationsmaßnahmen zu verzichten, insbesondere dann, wenn die Gelegenheit zur vorherigen Beratung mit den Eltern besteht [38, 272, 277–282]. Leider gibt es derzeit keine Evidenz für die Verwendung der verfügbaren prognostischen Scores auf alleiniger Grundlage des Gestationsalters für Frühgeborene < 25 Gestationswochen. Jeder Fall muss daher vom geburtshilflichen und neonatologischen Team individuell betrachtet werden und es ist wichtig Entscheidungen in schlüssiger und koordinierter Vorgehensweise gemeinsam mit den Eltern zu treffen [283]. Eine Reanimation nicht zu beginnen oder lebenserhaltende Maßnahmen während oder nach einer Reanimation zu beenden, wird im Allgemeinen als ethisch gleichwertige Entscheidung angesehen. Daher sollte nicht gezögert werden, lebenserhaltende Maßnahmen auch im weiteren Verlauf noch zu beenden, wenn ein Überleben ohne schwerste funktionelle Störungen unwahrscheinlich ist. Die folgenden Leitlinien müssen vor dem Hintergrund regional unterschiedlicher Daten zum Outcome interpretiert werden:

  • Reanimationsmaßnahmen sollten nicht begonnen werden, wenn Gestationsalter, Geburtsgewicht und/oder kongenitale Fehlbildungen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mit einem frühen Tod verbunden sind und die sehr wenigen Überlebenden eine inakzeptabel hohe Morbidität aufweisen [38, 277, 284]. Beispiele aus der publizierten Literatur wären z. B. Frühgeborene mit einem Gestationsalter unter 23 Schwangerschaftswochen und/oder einem Geburtsgewicht unter 400 g sowie Anomalien wie eine Anenzephalie oder eine nachgewiesene Trisomie 13 oder 18. 5 Der Beginn von Reanimationsmaßnahmen ist fast immer angezeigt, wenn eine hohe Überlebensrate und eine vertretbare Morbidität wahrscheinlich sind. Darunter fallen grundsätzlich Frühgeborene ab der 25. Gestationswoche (es sei denn, es bestehen Hinweise auf schwerwiegende fetale Probleme, wie eine schwere intrauterine Infektion oder eine Hypoxie bzw. Ischämie) sowie die Mehrzahl der kongenitalen Fehlbildungen.
  • Ist die Prognose für ein Kind aufgrund einer grenzwertigen Überlebensrate mit relativ hoher Morbidität ungewiss und sind die für das Kind anzunehmenden Belastungen hoch, sollten die Wünsche der Eltern bezüglich einer Reanimation berücksichtigt und unterstützt werden [283].
  • Wird entschieden, eine Reanimation nicht zu beginnen oder zu beenden, steht für das Kind und die Familie nun ein Sterben ohne Schmerzen und in Würde im Vordergrund der Betreuung.

Kommunikation mit den Eltern

Das versorgende Team soll die Eltern unbedingt über den Zustand des Neugeborenen im Verlauf unterrichten. Halten Sie sich bei der Geburt an lokale Absprachen, und übergeben Sie das Neugeborene so frühzeitig wie möglich der Mutter. Sind Reanimationsmaßnahmen notwendig, sollen die Eltern über die durchgeführte Behandlung und die Gründe dafür aufgeklärt werden. Die europäischen Leitlinien unterstützen die Anwesenheit der Eltern während einer Reanimation [285]. In den letzten Jahren machen medizinische Teams mehr und mehr von dieser Empfehlung Gebrauch, und Familienangehörige bekommen zunehmend die Möglichkeit, bei der Reanimation ihres Kindes dabeizubleiben. Dies gilt im Besonderen auch für die Reanimation im Kreißsaal bzw. Sectio-OP. Dem Wunsch der Eltern, bei Reanimationsmaßnahmen dabei zu sein, soll daher, wann immer dies möglich ist, nachgekommen werden [286]. Dabei sollen die Mitglieder des versorgenden Teams gemeinsam mit der Familie ohne Zwang oder Druck entscheiden, welche Personen während der Reanimation dabei sein können. Es wird empfohlen, dass ein Teammitglied während der Reanimationsmaßnahmen ausschließlich für die Betreuung der Familienmitglieder zuständig ist. Ist das nicht möglich, bedeutet dies allerdings nicht zwangsläufig, dass sie nicht anwesend sein können. Mit den engsten Familienmitgliedern soll (gerade bei einem negativen Ausgang der Reanimation) umgehend gesprochen werden, und sie sollen die Möglichkeit bekommen, Fragen über Details des Verlaufs der Reanimation stellen zu können. Außerdem sollten sie über Möglichkeiten weiterer Unterstützung informiert werden [286]. In die Entscheidung, ob und wann eine Neugeborenenreanimation beendet wird, soll idealerweise ein erfahrener Kinderarzt eingebunden sein. Ob Reanimationsmaßnahmen bei extremer Frühgeburtlichkeit eingeleitet werden, soll – wann immer möglich – in enger Abstimmung zwischen Eltern, erfahrenen Kinderärzten und Geburtshelfern erfolgen. Sind bei einem Kind bereits pränatal z. B. schwere angeborene Fehlbildungen bekannt, sollen die entsprechenden Therapiemöglichkeiten und die weitere Prognose bereits vor der Geburt mit Eltern, Hebammen, Geburtshelfern und erstversorgendem Team besprochen werden [283]. Alle Gespräche und Entscheidungen müssen vor der Geburt sorgfältig im Krankenblatt der Schwangeren und postnatal im Krankenblatt des Neugeborenen dokumentiert werden.
Weitere Versorgung nach erfolgreicher Reanimation („post-resuscitation care“)
Auch nach anfänglicher Stabilisierung können sich Neugeborene nach einer Reanimation im weiteren Verlauf erneut klinisch verschlechtern. Sobald Atmung und Kreislauf stabilisiert sind, muss das Neugeborene an einem Ort verbleiben oder dorthin verlegt werden, an dem eine engmaschige Überwachung und weitere intensivmedizinische Therapie erfolgen kann.

Glukose

In einem tierexperimentellen Asphyxie- und Reanimationsmodell war eine Hypoglykämie mit einem schlechten neurologischen Outcome assoziiert [287]. Neugeborene Tiere, die während eines anoxischen oder hypoxisch-ischämischen Insults hypoglykämisch waren, zeigten im Verlauf größere zerebrale Infarktareale und/oder eine geringere Überlebensrate als die Kontrollgruppe [288, 289]. Eine klinische Studie konnte nachweisen, dass eine Hypoglykämie im Rahmen einer perinatalen Asphyxie mit einem schlechten neurologischen Outcome verbunden ist [290]. Bei Erwachsenen, Kindern und extrem unreifen Neugeborenen, die intensivmedizinisch versorgt werden, ist dagegen eine Hyperglykämie ebenfalls mit einem schlechten Outcome verbunden [288– 292]. Eine Hyperglykämie, speziell nach einem hypoxisch-ischämischen Ereignis bei pädiatrischen Patienten, scheint allerdings nicht schädlich zu sein [293]. Dies unterstützen Erkenntnisse aus tierexperimentellen Studien, [294] manche dieser Studien scheinen sogar auf einen protektiven Effekt einer Hyperglykämie in diesen Fällen hinzuweisen [295]. Trotzdem ermöglicht die verfügbare Datenlage keine Festlegung eines Blutglukosebereichs, der mit einer geringstmöglichen Hirnschädigung nach Asphyxie und Reanimation verbunden wäre. Bei Neugeborenen, die reanimiert wurden, sollen die Blutglukosespiegel daher überwacht und im Normbereich gehalten werden.

Therapeutische Hypothermie

Reifgeborenen und nahezu reifen Neugeborenen mit moderater bis schwerer hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie soll, wenn möglich, eine therapeutische Hypothermie geboten werden [296– 301]. Sowohl eine komplette Körperkühlung als auch eine selektive Kopfkühlung sind hierfür geeignete Methoden. Für den Beginn und die Durchführung einer Kühlung sollen definierte standardisierte Protokolle verwendet werden. Die Therapie erfolgt auf einer neonatologischen Intensivstation in Zusammenarbeit mit einem multidisziplinären Team. Die Behandlungsprotokolle sollten den in den randomisierten Studien verwendeten Studienprotokollen entsprechen (u. a. Beginn innerhalb von 6 h postnatal, Kühlungsdauer 72 h, Wiedererwärmung über mindestens 4 h). Tiermodelle zeigen deutlich, dass die Effektivität der Kühlung durch einen frühzeitigen Beginn günstig beeinflusst wird. Für eine Kühlung, die erst nach 6 h postnatal bei einem Neugeborenen begonnen wird, gibt es keine Hinweise auf Effektivität. Eine Kühlung dennoch nach der 6. Stunde zu beginnen, liegt im Ermessen des behandelnden Teams unter Berücksichtigung der individuellen Situation. Bekannte Nebenwirkungen einer therapeutischen Kühlung, wie Thrombozytopenie und Hypotension, müssen engmaschig überwacht werden. Alle mit Hypothermie behandelten Neugeborenen sollten ein Follow-up in einer neonatologischen Nachsorge erhalten.

Prognostische Hilfsmittel

Der APGAR-Score war als „einfache, gebräuchliche, eindeutige Klassifikation des Neugeborenen nach der Geburt“ gedacht und sollte „als Diskussionsgrundlage und zum Vergleich verschiedener geburtshilflicher Praktiken, Verfahren zur mütterlichen Schmerztherapie und zur Beurteilung der Effektivität von Reanimationsmaßnahmen“ dienen (Betonung durch die Autoren) [106]. Auch wenn der APGAR-Score weiterhin im klinischen Alltag, für wissenschaftliche Studien und als prognostisches Hilfsmittel verwendet wird [302], wird seine Eignung durch die hohe inter- und intrapersonelle Variabilität bei seiner Erhebung zunehmend infrage gestellt. Zum Teil lässt sich dies durch das fehlende Einvernehmen erklären, wie die Therapie und wie Frühgeburtlichkeit in den APGAR-Score einfließen sollen. Eine Weiterentwicklung des APGARScores soll daher in folgende Richtung erfolgen: Alle Parameter sollen anhand des tatsächlichen klinischen Zustands, unabhängig von den durchgeführten medizinischen Maßnahmen, gewertet werden, und die Bewertung soll der besonderen klinischen Situation bei Frühgeburtlichkeit Rechnung tragen. Zusätzlich sollen auch die medizinischen Maßnahmen, die zum Erreichen der klinischen Situation notwendig waren, bewertet werden. Dieser „kombinierte“ APGAR-Score scheint eine bessere prognostische Aussagekraft bei Früh- und reifen Neugeborenen zu haben [303, 304].

Briefing/Debriefing

Im Vorfeld einer Reanimation sollten die Zuständigkeiten der einzelnen Teammitglieder festgelegt werden. Im Anschluss an eine Neugeborenenversorgung sollen die Ereignisse in positiver und konstruktiver Weise im Team nachbesprochen werden. Gerade nach dramatischen Ereignissen soll Teammitgliedern immer auch die Möglichkeit einer psychologischen Unterstützung angeboten werden. In Studien konnte ein genereller positiver Effekt von Briefings und Debriefings auf die zukünftige Team-Performance nachgewiesen werden [305–310]. Allerdings handelte es sich bei diesen Studien häufig um Untersuchungen im Rahmen von Simulationstrainings. Versorgungen im Kreißsaal bzw. Sectio-OP zu filmen und diese nachzubesprechen, scheint ebenfalls eine sehr vielversprechende Methode für die Verbesserung der Versorgungsqualität zu sein [311]. Es konnte gezeigt werden, dass eine strukturierte Analyse des gesamten perinatologischen Managements mit Feedback zu einer Verbesserung des Outcomes und weniger intraventrikulären Blutungen bei Frühgeborenen führen [312]. Unabhängig vom Ausgang einer Reanimation kann das Miterleben der Wiederbelebung des eigenen Neugeborenen ein traumatisierendes Erlebnis für Eltern sein. Wann immer die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen im Vorfeld einer Versorgung zu erwarten ist, sollen Eltern daher darauf vorbereitet werden. Sie sollen möglichst engmaschig Informationen über den Verlauf erhalten und in jedem Fall sobald als möglich nach der Reanimation über Einzelheiten informiert werden. Idealerweise werden diese Informationen von erfahrenen Mitarbeitern übermittelt. Der frühestmögliche Kontakt zwischen Eltern und Kind hat größte Bedeutung.

Korrespondenzadresse
J. Wyllie Abteilung für Neonatologie The James Cook University Hospital Middlesbrough Jens.Schwindt@simcharacters.com

Korrespondierende Übersetzer
Dr. Jens-Christian Schwindt Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde Pädiatrische Simulation und Patientensicherheit Jens.Schwindt@simcharacters.com
Dr. Ulrich Kreth Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Allgemeines Krankenhaus Viersen GmbH Hoserkirchweg 63, 41747 Viersen kreth@akh-viersen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. C.C. Rohr erhält Lehrgelder von Fischer & Paykel und ist medizinischer Berater für STEPHAN company; M.Rüdiger ist Ehrensprecher von Chiesi, Lyomark und erhält Forschungsgelder SLE device; J. Wyllie, B. Urlesberger, D.Trevisanuto und J. Bruinenberg geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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